部分脾栓塞术后左上腹囊性肿块2月（二）
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| 发布日期: 2007-06-04 20:51 | 文章来源: 丁香园 |
关键词:
脾栓塞
囊肿
特发性血小板减少性紫癜
胰腺
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网友[xuhj]：
向大家汇报该患者的病情进展：
在穿刺抽得“脓液”后第二天，在全麻下先行腹腔镜探查，见腹内从左膈顶至左下腹广泛粘连，分离部分粘连后，无法暴露脾及胰腺，也无从下手从哪里穿刺。只能中转开腹，扪及肿块从左膈顶至左下腹髂棘水平，将降结肠、大网膜、部分小肠粘合在一起。最终打开胃结肠韧带，在胰腺上缘抽得脓液后予切开排脓，吸出棕褐色液体约800ML，并有大量黑色坏死组织。查淀粉酶为10080U/L， WBC2300*106/L，NE 0.9。肿块上通脾上极，下通左下腹（即为一个囊肿），与CT所见相同（如图）。考虑存在胰腺假性囊肿伴感染，予清除部分坏死组织后予双套管引流后（术中B超检查未见积液）结束手术（无法作全脾切除，也不适作内引流）。
部分坏死组织送病理，未见明显脾或胰腺组织。
个人分析认为：
1.坏死组织为脾栓塞后的脾组织被胰液分解所致（CT中未见明显胰坏死）；
2.两囊肿相通可能为：PSE时栓塞剂返流导致误栓致胰腺坏死形成假性囊肿（同意jbwang、physiologist前辈意见）浸蚀脾囊肿（PSE栓塞至脾坏死液化）使之融合；
3.囊肿感染后WBC不高可能与入院前用过1周抗生素及还在用每天半粒地塞米松有关（抱歉，病历中未介绍）。
不知上述分析是否正确？有否更好的手术方法？
PSE材料为PVA颗粒700mg（500-700um），并用强的松40mg，长春新碱2mg，阿乐欣3g；术后查脾动脉栓塞面积> 75%。
因经济困难，术前无CT，日前正在做病人工作，希望能复查CT，如有结果，再汇报。
现每天引出棕褐色液约100~200ML左右，已进半流质饮食，血尿淀粉酶正常，未用生长抑素。引流管可能要打持久战了。
网友[luweilujian]：
很好的病例，学习不少，谢谢。有几点不太明白，请教网友xuhj：
1.病人术前穿刺已抽出脓液，明确为脓肿形成。不知准备腹腔镜探查做何种手术？
2.既使开腹又准备做什么？
3.如果术前明确为脓肿，可能最多也只能引流脓肿。如果仅引流肿脓，是否经皮穿刺引流创伤更小。而且这个部位穿刺引流非常安全，特别是对这样大的脓肿。
网友[xuhj]：
回答luweilujian
1.B超定位下做了腹腔穿刺明确为脓肿但终因引流管太细而堵塞了，结合淀粉酶高且CT脓肿内有较高密度影，估计单赁这种引流解决不了问题，用腹腔镜的目的是为在两个脓肿中各放双套管以充分引流（已做过几例肝脓肿效果很好），可惜水平有限无法如愿。
2.开腹的目的仍是想充分引流脓肿（据个人仅有的经验，胰周脓肿仅用小引流管穿刺引流还没有成功者）
3.本人也考虑经皮穿刺引流，且已做了，只是引流不畅才考虑手术引流。若仅是脾脓肿本打算在B超定位下直接切一小口放入腹腔引流管，但胰周者仍没办法解决。如进了手术室仍留下一个胰周巨大脓肿对病人对自己都有点不好交代了。
一点教训：这样的病例要通过腹腔镜引流（因失去了手的触摸感）而又无副损伤是很困难的。
网友[zhouyisheng]：
PSE后肯定会抗感染治疗的。
就本片来看，病灶大部份是坏死，大家可以看到其内更低密度，考虑为即将成为脓肿内的气体。所谓“囊肿”壁较厚，而且可以看到略有强化。
胰腺囊性病变明确，栓塞前应该做过超声，这么大病灶肯定会发现，所以说栓塞后的改变，同意“胰背动脉”部分被栓塞，但是考虑到脾脏动脉栓塞时候肯定会超选的，一般不会栓塞到正常的胰腺动脉，所以考虑部分分支由脾动脉供应，还要考虑是否脾脏动脉栓塞的时候就在主干进行栓塞的，因为可以看到片子上的上中下极都有被栓塞。而且脾脏被栓塞了2/3左右，并发症固然多。
综上所述：
脾脏脓肿不能完全排除，抗生素的干预对于病灶来说有可能没有发展到气体产生的地步。还是进一步定期复查WBC。
胰腺用囊肿解释可以，但是也要排除脓肿。
请网友xuhj找出以前介入的片子观察栓塞的血管：
1、是否在脾动脉主干栓塞
2、是否存在返流
3、胰腺的部分动脉是不是与脾动脉共干
网友[xuhj]：
上次引流后未能彻底解决问题，后又进行了一次清创术，术中见腹内脓肿从脾窝、胰尾部直达左髂窝，内有积脓伴大量坏死组织，脾大部已坏死。手术从脾膈面及左结肠旁打开侧腹膜，从结肠后分离至胰尾部，吸出脓液、清除坏死组织，反复用稀PVP液冲洗（约10000ML）后，于脾窝、结肠旁沟、胰尾部各放一引流管引流，术后经引流管冲洗引流、抗感染及营养支持治疗，一周后CT复查如下：
向大家汇报该患者的病情进展：
在穿刺抽得“脓液”后第二天，在全麻下先行腹腔镜探查，见腹内从左膈顶至左下腹广泛粘连，分离部分粘连后，无法暴露脾及胰腺，也无从下手从哪里穿刺。只能中转开腹，扪及肿块从左膈顶至左下腹髂棘水平，将降结肠、大网膜、部分小肠粘合在一起。最终打开胃结肠韧带，在胰腺上缘抽得脓液后予切开排脓，吸出棕褐色液体约800ML，并有大量黑色坏死组织。查淀粉酶为10080U/L， WBC2300*106/L，NE 0.9。肿块上通脾上极，下通左下腹（即为一个囊肿），与CT所见相同（如图）。考虑存在胰腺假性囊肿伴感染，予清除部分坏死组织后予双套管引流后（术中B超检查未见积液）结束手术（无法作全脾切除，也不适作内引流）。
部分坏死组织送病理，未见明显脾或胰腺组织。
个人分析认为：
1.坏死组织为脾栓塞后的脾组织被胰液分解所致（CT中未见明显胰坏死）；
2.两囊肿相通可能为：PSE时栓塞剂返流导致误栓致胰腺坏死形成假性囊肿（同意jbwang、physiologist前辈意见）浸蚀脾囊肿（PSE栓塞至脾坏死液化）使之融合；
3.囊肿感染后WBC不高可能与入院前用过1周抗生素及还在用每天半粒地塞米松有关（抱歉，病历中未介绍）。
不知上述分析是否正确？有否更好的手术方法？
PSE材料为PVA颗粒700mg（500-700um），并用强的松40mg，长春新碱2mg，阿乐欣3g；术后查脾动脉栓塞面积> 75%。
因经济困难，术前无CT，日前正在做病人工作，希望能复查CT，如有结果，再汇报。
现每天引出棕褐色液约100~200ML左右，已进半流质饮食，血尿淀粉酶正常，未用生长抑素。引流管可能要打持久战了。
网友[luweilujian]：
很好的病例，学习不少，谢谢。有几点不太明白，请教网友xuhj：
1.病人术前穿刺已抽出脓液，明确为脓肿形成。不知准备腹腔镜探查做何种手术？
2.既使开腹又准备做什么？
3.如果术前明确为脓肿，可能最多也只能引流脓肿。如果仅引流肿脓，是否经皮穿刺引流创伤更小。而且这个部位穿刺引流非常安全，特别是对这样大的脓肿。
网友[xuhj]：
回答luweilujian
1.B超定位下做了腹腔穿刺明确为脓肿但终因引流管太细而堵塞了，结合淀粉酶高且CT脓肿内有较高密度影，估计单赁这种引流解决不了问题，用腹腔镜的目的是为在两个脓肿中各放双套管以充分引流（已做过几例肝脓肿效果很好），可惜水平有限无法如愿。
2.开腹的目的仍是想充分引流脓肿（据个人仅有的经验，胰周脓肿仅用小引流管穿刺引流还没有成功者）
3.本人也考虑经皮穿刺引流，且已做了，只是引流不畅才考虑手术引流。若仅是脾脓肿本打算在B超定位下直接切一小口放入腹腔引流管，但胰周者仍没办法解决。如进了手术室仍留下一个胰周巨大脓肿对病人对自己都有点不好交代了。
一点教训：这样的病例要通过腹腔镜引流（因失去了手的触摸感）而又无副损伤是很困难的。
网友[zhouyisheng]：
PSE后肯定会抗感染治疗的。
就本片来看，病灶大部份是坏死，大家可以看到其内更低密度，考虑为即将成为脓肿内的气体。所谓“囊肿”壁较厚，而且可以看到略有强化。
胰腺囊性病变明确，栓塞前应该做过超声，这么大病灶肯定会发现，所以说栓塞后的改变，同意“胰背动脉”部分被栓塞，但是考虑到脾脏动脉栓塞时候肯定会超选的，一般不会栓塞到正常的胰腺动脉，所以考虑部分分支由脾动脉供应，还要考虑是否脾脏动脉栓塞的时候就在主干进行栓塞的，因为可以看到片子上的上中下极都有被栓塞。而且脾脏被栓塞了2/3左右，并发症固然多。
综上所述：
脾脏脓肿不能完全排除，抗生素的干预对于病灶来说有可能没有发展到气体产生的地步。还是进一步定期复查WBC。
胰腺用囊肿解释可以，但是也要排除脓肿。
请网友xuhj找出以前介入的片子观察栓塞的血管：
1、是否在脾动脉主干栓塞
2、是否存在返流
3、胰腺的部分动脉是不是与脾动脉共干
网友[xuhj]：
上次引流后未能彻底解决问题，后又进行了一次清创术，术中见腹内脓肿从脾窝、胰尾部直达左髂窝，内有积脓伴大量坏死组织，脾大部已坏死。手术从脾膈面及左结肠旁打开侧腹膜，从结肠后分离至胰尾部，吸出脓液、清除坏死组织，反复用稀PVP液冲洗（约10000ML）后，于脾窝、结肠旁沟、胰尾部各放一引流管引流，术后经引流管冲洗引流、抗感染及营养支持治疗，一周后CT复查如下：
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作者: 丁香园集体创作
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