活体肝移植中胆道的相关问题
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活体肝移植的胆道问题，现在有个很时髦的说法－－“阿基里斯之踵”。
这是一个 活体移植中的热点话题，我想结合自己的京都大学和玛丽医院的亲眼所见和近年来得文献与大家一起探讨探讨。抛砖引玉。
附：
阿基里斯是古希腊神话中最伟大的英雄之一。相传，他的母亲是一位女神，在他降生之初，女神为了使他长生不死，将他浸入冥河洗礼。阿基里斯从此刀枪不入，百毒不侵，只有一点除外———他的脚踵当时被女神提在手中，未能浸入冥河，于是“阿基里斯之踵”就成了这位英雄的唯一弱点。在漫长的特洛亚战争中，阿基里斯一直是希腊人最勇敢的将领。在十年战争即将结束时，敌方将领在众神的示意下，抓住了阿基里斯的弱点，一箭射中他的脚踵，阿基里斯最终不治而亡。
活体肝移植发展了17年，人们已经普遍接受了这种对移植外科的医生最具挑战性的手术方式，但是在具体的手术技术方面人们对这种技术还是有很多争议的。不管怎么说，为了让受体得到高质量的足够体积的供肝，在术前需要仔细考虑的诸多因素中，确保供体的安全仍然是最重要的。术者在术前必须对术中的每一个具体步骤有周密的考虑（几乎不存在根据术中具体情况再决定具体操作的情形），因为术中任何一个意外情况和小的疏忽都可能导致危及供体和受体安全的严重并发症。
活体肝移植术后胆道的并发症包括：①胆瘘；②胆道狭窄；③胆泥沉积；④胆管炎；⑤胆道感染等。而导致这些胆道并发症的因素很多包括：①受体的年龄和性别；②原发疾病的严重程度；③胆道解剖的变异情况；④重建胆道的数量；⑤供肝的获取和病肝的切除技术；⑥胆道缺血性损伤的情况；⑦胆道重建的方法；⑧免疫学的问题；⑨感染的问题。
关于胆道的血供
H--肝门板；C--尾状叶
在右半肝移植供体手术时，要使右肝管保留足够的动脉血供应避免右肝管周围的过度解剖，尤其是肝门板处以及右肝管和右肝动脉之间的组织的过度游离，因为胆道血供的损伤会导致胆管缺血进而引起胆瘘、胆管吻合口狭窄甚至胆管坏死等严重导致移植失败的并发症。
胆道的重建有以下种：①胆管胆管的端端吻合（包括单一胆管的端端吻合，双胆管与受体左右肝管的端端吻合以及与受体胆囊管的吻合）；②胆管胆管的端侧吻合（常常是供肝的多根胆管与受体的肝总管或胆总管吻合）；③肝管和空肠的端侧吻合；④多根胆管时的上述3种的组合使用。
在首次报道了右半肝活体肝移植以来，肝管肠管的端侧吻合曾一度成为标准的胆道重建技术。
目前有以下情况时，术者仍应选择肝管肠管的端侧吻合：①儿童活体肝移植；②胆道有疾病、肿瘤或有手术史；③胆管口径明显不匹配；④有多根胆管要吻合重建等。但是胆肠吻合有其不利的方面包括：①手术操作时间明显的延长；②失去了Oddi氏括约肌的保护后，由于空肠蠕动而可能出现的胆道逆行感染；③胃肠道功能恢复的延迟；④破坏了正常的胆肠生理解剖，出现并发症时无法尝试内镜方法治疗；⑤有可能形成小肠内疝等。
接下来我们讨论的问题就是放不放支撑管或T管和用外引流还是内引流的问题。京都大学移植组一直认为外引流的胆道支撑管是有益的，不但可以方便的观察移植肝的功能，而且可以防止由于术后吻合口暂时性水肿和胆泥淤积所造成的狭窄以及有利于胆道减压，因而常规放支撑管，然而这种方法似乎并没有减少胆道并发症发生率，他们的胆道并发症发生率为31％。这样的胆道并发症发生率与东京大学组（32％）和香港大学组不放支撑管的胆道并发症发生率（24％）相似。关于外引流还是内引流，由于内引流管易被肠内容阻塞且不像外引流管可以观察术后移植肝功能，所以已渐渐被淘汰，但不管怎样，要减少胆道术后的并发症要遵循一个原则:保持供受双方胆道残端的良好血供和吻合口无张力。
胆道并发症的表现差异很大，患者可以表现出无明显症状也可以出现急性胆道感染，因此，当患者的肝功能出现异常尤其使γ-GT异常时应特别小心，仔细甚至全面检查。可以选用B超、外引流管胆道造影、PTC或MRCP等方法。这里我们重点谈谈胆瘘和胆道狭窄的具体处理方法：①如果是肝断面的胆瘘，可以试用B超引导的经皮穿刺引流；②对于胆道端端吻合口的胆瘘（或者是拔除T管后，T管处的胆瘘），可试用内镜鼻胆管引流或者改为胆肠端侧吻合，乃至再次移植；③如果是胆肠端侧吻合口瘘，重新做端侧吻合或再次移植④因为大多胆道狭窄发生在吻合口，所以经内镜的气囊扩张和放支架通常可以解决⑤迟发性的胆道并发症由于处理困难而且耗时，再次移植不可避免。
当有两个胆管开口时，需要在肠襻上做两个开口分别吻合，更关键的是两个肠襻上的开口间距应3倍于两个胆管间距离，因为肠管会收缩，这样可确保两吻合口间无张力。－－－－－这是范上达教授的经验。
这是一个 活体移植中的热点话题，我想结合自己的京都大学和玛丽医院的亲眼所见和近年来得文献与大家一起探讨探讨。抛砖引玉。
附：
阿基里斯是古希腊神话中最伟大的英雄之一。相传，他的母亲是一位女神，在他降生之初，女神为了使他长生不死，将他浸入冥河洗礼。阿基里斯从此刀枪不入，百毒不侵，只有一点除外———他的脚踵当时被女神提在手中，未能浸入冥河，于是“阿基里斯之踵”就成了这位英雄的唯一弱点。在漫长的特洛亚战争中，阿基里斯一直是希腊人最勇敢的将领。在十年战争即将结束时，敌方将领在众神的示意下，抓住了阿基里斯的弱点，一箭射中他的脚踵，阿基里斯最终不治而亡。
活体肝移植发展了17年，人们已经普遍接受了这种对移植外科的医生最具挑战性的手术方式，但是在具体的手术技术方面人们对这种技术还是有很多争议的。不管怎么说，为了让受体得到高质量的足够体积的供肝，在术前需要仔细考虑的诸多因素中，确保供体的安全仍然是最重要的。术者在术前必须对术中的每一个具体步骤有周密的考虑（几乎不存在根据术中具体情况再决定具体操作的情形），因为术中任何一个意外情况和小的疏忽都可能导致危及供体和受体安全的严重并发症。
活体肝移植术后胆道的并发症包括：①胆瘘；②胆道狭窄；③胆泥沉积；④胆管炎；⑤胆道感染等。而导致这些胆道并发症的因素很多包括：①受体的年龄和性别；②原发疾病的严重程度；③胆道解剖的变异情况；④重建胆道的数量；⑤供肝的获取和病肝的切除技术；⑥胆道缺血性损伤的情况；⑦胆道重建的方法；⑧免疫学的问题；⑨感染的问题。
关于胆道的血供
H--肝门板；C--尾状叶
在右半肝移植供体手术时，要使右肝管保留足够的动脉血供应避免右肝管周围的过度解剖，尤其是肝门板处以及右肝管和右肝动脉之间的组织的过度游离，因为胆道血供的损伤会导致胆管缺血进而引起胆瘘、胆管吻合口狭窄甚至胆管坏死等严重导致移植失败的并发症。
胆道的重建有以下种：①胆管胆管的端端吻合（包括单一胆管的端端吻合，双胆管与受体左右肝管的端端吻合以及与受体胆囊管的吻合）；②胆管胆管的端侧吻合（常常是供肝的多根胆管与受体的肝总管或胆总管吻合）；③肝管和空肠的端侧吻合；④多根胆管时的上述3种的组合使用。
在首次报道了右半肝活体肝移植以来，肝管肠管的端侧吻合曾一度成为标准的胆道重建技术。
目前有以下情况时，术者仍应选择肝管肠管的端侧吻合：①儿童活体肝移植；②胆道有疾病、肿瘤或有手术史；③胆管口径明显不匹配；④有多根胆管要吻合重建等。但是胆肠吻合有其不利的方面包括：①手术操作时间明显的延长；②失去了Oddi氏括约肌的保护后，由于空肠蠕动而可能出现的胆道逆行感染；③胃肠道功能恢复的延迟；④破坏了正常的胆肠生理解剖，出现并发症时无法尝试内镜方法治疗；⑤有可能形成小肠内疝等。
接下来我们讨论的问题就是放不放支撑管或T管和用外引流还是内引流的问题。京都大学移植组一直认为外引流的胆道支撑管是有益的，不但可以方便的观察移植肝的功能，而且可以防止由于术后吻合口暂时性水肿和胆泥淤积所造成的狭窄以及有利于胆道减压，因而常规放支撑管，然而这种方法似乎并没有减少胆道并发症发生率，他们的胆道并发症发生率为31％。这样的胆道并发症发生率与东京大学组（32％）和香港大学组不放支撑管的胆道并发症发生率（24％）相似。关于外引流还是内引流，由于内引流管易被肠内容阻塞且不像外引流管可以观察术后移植肝功能，所以已渐渐被淘汰，但不管怎样，要减少胆道术后的并发症要遵循一个原则:保持供受双方胆道残端的良好血供和吻合口无张力。
胆道并发症的表现差异很大，患者可以表现出无明显症状也可以出现急性胆道感染，因此，当患者的肝功能出现异常尤其使γ-GT异常时应特别小心，仔细甚至全面检查。可以选用B超、外引流管胆道造影、PTC或MRCP等方法。这里我们重点谈谈胆瘘和胆道狭窄的具体处理方法：①如果是肝断面的胆瘘，可以试用B超引导的经皮穿刺引流；②对于胆道端端吻合口的胆瘘（或者是拔除T管后，T管处的胆瘘），可试用内镜鼻胆管引流或者改为胆肠端侧吻合，乃至再次移植；③如果是胆肠端侧吻合口瘘，重新做端侧吻合或再次移植④因为大多胆道狭窄发生在吻合口，所以经内镜的气囊扩张和放支架通常可以解决⑤迟发性的胆道并发症由于处理困难而且耗时，再次移植不可避免。
当有两个胆管开口时，需要在肠襻上做两个开口分别吻合，更关键的是两个肠襻上的开口间距应3倍于两个胆管间距离，因为肠管会收缩，这样可确保两吻合口间无张力。－－－－－这是范上达教授的经验。
作者: lp12
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