决定腰麻平面的因素
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网友[liupanr]：
平面固定的问题。
从理论上讲，这一过程是主动成分多呢，还是被动成分多？
如果是主动去控制平面，那就需要假想药物在蛛网膜下腔的分布弥散过程。这样就不可避免需要区别影响到药物分布的各因素的重要性和主次关系。
布比卡因在鞘内作用于无包膜神经时需要的药物浓度比较低，这样药物在低位注射后经过长距离移动并被稀释后仍然可以起到作用，只是阻滞深度和持续时间高位部分会差一点（重比重）。
一般来说，药物几乎是注入鞘内即刻就开始有作用，首先病人会感觉下肢发热，是神经作用顺序的关系。但药物完成分布并充分结合到神经的时间是有差别的。有人提到，即使注药后30分钟仍然会出现随体位平面的变化。另一方面，大家都会觉得一旦超过10分钟，平面的调节是很困难的，毕竟药液不是很多，一旦药物失去比重特性，其在长的椎管内的移动就很困难了。
我自己近期在这个问题上的考虑是，对药物的分布要在早期主动去调整，这样才可以把最小剂量的药物以合适的浓度和容量作用到理想的部位。这个早期需要在药物被注射到鞘内的即刻开始。
比如重比重，在注药的同时需要考虑是希望药物向距穿刺点头向还是尾向还是局部范围分布，然后在注药时就通过体位来控制，而不是等到平卧后看平面出现的程度再去调节，那样会错失最关键的因素，药物的分布也不会集中，那样的后果是即使药物作用平面够，但持续时间一定不够。这一点同硬膜外阻滞是完全不同的。
这一点理解好后，结合药物分布的特性，可以尽量靠下穿刺，并且注射速度始终缓慢，药物选择很小的剂量，不依赖针开口的大小，只依靠床位来调整，这样应用极细的穿刺针的方法就可以得以实现。因为药物只是被送入鞘内就可以了，保证药物的比重，让药物随重力移动，在进入的那一刻就开始。
在了解药物达到理想平面后就需要限制药物继续的移动和分布，这也是需要主动的，测平面，调整体位，不要去等待，让药物随自己心意而存在。药物存在范围有了限定，固定时间，也就是通常理解的药物完全被结合的时间，又有什么关注的必要呢。
轻比重，我觉得是容量效应为主，同时结合比重。临床没用过，体会很浅显，日后慢慢用了再说。
现在的有个想法是，如果应用0.125% 重比重会如何？当然还是2-3ml容量，这样的剂量可是很小的了，希望有做过的前辈讲一下。
网友[McCoy619]：
脊髓麻醉已经是个老话题了，但仍是值得讨论。脊髓麻醉的兴衰也是和麻醉穿刺器械的发展有密切关系的。90年代以前，脊髓麻醉应用得非常多，但是由于头痛等并发症较多，而且控制不好，低血压及其他并发症较多，适应症窄，不适合于长时间的手术等，逐渐被硬膜外所取代。记得我刚开始做麻醉的时候，一年下来也没有几个用脊髓麻醉的（年手术量在10000台左右的规模下），只是停留在理论的水平上。
随着联合穿刺包的出现，CSEA技术的开展得相当好，其适应手术的范围增加了很多。目前，用于下腹部手术及下肢手术的麻醉已经非常多，已成为首选的麻醉方法。即使已经做了多年，但在实际之中，仍会碰到这样或那样问题，所以还是非常值得大家关注和探讨。希望大家能在这样的讨论中受益匪浅，共同提高。
蛛网膜下腔中的局麻药通常产生注射部位下方的全部神经的阻滞，注射部位上方的麻醉范围并不固定，这取决于患者的体位、药物的总剂量以及局麻药溶液的浓度。在阻滞的头侧范围，局麻药的浓度是逐渐减小，这就会产生一种麻醉梯度，主要是脊神经的灵敏度的差异。交感神经纤维一般比感觉神经纤维麻醉高出2-4个节段，同样运动神经纤维比感觉神经纤维还要低2-4个节段，这和神经纤维的粗细等不同有关。
目前最常用的是布比卡因，因其麻醉效果好，作用时间也较长，能满足大部分的手术要求。其阻滞范围和持续时间与剂量有关。10mg的剂量在腹部会产生2-3小时的麻醉，用于下肢的骨科手术更为理想，作用时间更长。
影响蛛网膜下腔局部麻醉药注射的因素很多，主要的有溶液的浓度、病人的体位、注射药液的剂量和容量（等比重的溶液除外），其他因素较为次要。但最重要的因素是不容易测量的，即患者的脑脊液容量。
实际应用中，目前重比重使用还是最广泛，因其平面容易调整、控制。各地配方有些不同，我们医院常用的配方是10%GS+0.5%的布比卡因（1：2）共3ml，根据年龄、手术部位来调整剂量和容量。有时也用0.75%的布比卡因来代替0.5%的布比卡因，但仅用于年轻、体壮患者。
目前，罗哌卡因在脊麻中的应用的研究也是比较热门的，尽管说明书中并没有指出，很多医院也在使用。我们一般以0.75%的罗哌卡因15mg与0.5%的布比卡因10mg相当来使用。在实际应用中发现其起效较慢，肌松效果不如布比卡因，作用时间也稍短些。
对于现在麻醉学及其他书籍中讲的关于肾上腺素是否加入，我的观念是脊髓麻醉药物愈简单愈好，可以减少污染的可能性。
网友[jasonzzf]：
大家来看一下这个病例，术中出现麻醉平面过高！
女，32岁，体重55kg，诊断为右侧卵巢囊肿，择期行右侧卵巢囊肿切除术。既往健康，否认高血压、糖尿病及药物不良反应史。实验室检查：血红蛋白（Hb）110g/L，白蛋白（ALb）33mg/L，血压（Bp）、心率（HR）、肌酐、谷丙转氨酶、凝血酶原时间、电解质均正常。患者入室后Bp 125/80mmHg，HR 70-80次/分。持续三导联心电图，监测脉搏、血氧饱和度、右肱动脉血压。L 2-3行联合阻滞，一次向头侧注入0.75%布比卡因1.4mL加2%利多卡因0.7mL混合液l0秒钟注完。头向置管3cm，未注药。
平卧，患者自诉双下肢热感、麻木感感觉平面至T6。刷手、消毒，3分钟平面至T4，Bp 110/70mmHg，HR 80次/分，SpO298mmHg，加快输液，面罩常规吸氧（5L/min）5分钟，患者自诉呼吸困难，双手稍麻木，Bp 110/70mmHg，HR 85次/分，SpO298mmHg，神志清醒。手术开始后15分钟患者SpO2降至85mmHg，面罩呼吸囊辅助呼吸，维持SpO295mmHg，Bp 95/60mmHg，HR 90次/分，20分钟不用辅助呼吸，SpO298mmHg，但患者意识逐渐消失，瞳孔散大，对光反射、睫毛反射消失。给予面罩吸氧，静脉输林格氏液及代血浆共800mL，35分钟时，意识逐渐恢复。平面降至T4，50分钟术毕，患者自诉切口痛，术后置镇痛泵，安返病房。
这结果在术前根本没有预料到。在术中患者会出现难以预料的平面过高，症状类似于颈肩臂综合征治疗的全脊髓阻滞所产生症状意识逐渐消失，瞳孔散大，对光反射消失。
个人这样认为，这个病人很有可能对局麻药高敏或椎管畸形才会出现这样的结果。
网友[liupanr]：
感谢jasonzzf战友提供宝贵的病例来讨论腰麻平面问题。就此病例说一下个人看法：
1、脊麻药液的比重问题。
药液进入到鞘内并分布到预定的位置需要一个移动、弥散的过程。在这个过程中，热运动梯度扩散、脑脊液固有流动性、注射惯性（紊流、湍流等）都起到一定作用，但最关键的，还是因为密度不同而导致的比重差异。在未充分混匀（非浓度，为比重）之前，重力作用会导致药液相对于脑脊液在重力作用线上的移动。随着移动，逐渐稀释，并被结合，逐渐转变为等比重，失去密度差，移动完成，热运动继续，但此时未被结合和转运的药物已经不多。
结合病例，药液为“0.75%布比卡因1.4mL加2%利多卡因0.7mL混合液”，此种搭配，在园子内http://www.dxy.cn/bbs/post/view?bid=51&id=2260661&sty=1&tpg=2&age=0 帖所介绍的配方中，实在是没的类比，也没想出充分的道理来。2%利多卡因是轻比重液；5%利多卡因加糖配成重比重；0.5%布比卡因原液是轻到等比重，基本可视为等比重；0.75%布比是等到重比重，基本按重比重看，但需要注意在相当一部分病人其为等比重。此病例配方容量 2.1ml ，没有加糖，是否回抽脑脊液稀释不重要。配方意义为少量轻比重液稀释等比重液，最后得到的可能是轻比重液或是等比重液，前者可能大，决不可能是重比重液。只是比重相对于脑脊液差的不是很多。
个人认为，因为人体的脑脊液比重是一定范围内的不定值，而药液在常规室内温度变化下，其比重也会不同，所以在选择配方时，要配成明确的重（加糖）或是明确的轻（注射用水稀释）比重。等比重操作需谨慎，因为不可能是等的（药液不可能37度，脑脊液的确切比重临床也不知道）。
单纯0.75%药液视为重比重应用不可取，一则违反最低有效浓度原则，二则在一定病人其为等比重，会出现平面不理想。建议加糖并常规稀释，变成明确的重比重液。
虽然此病例注药时和平卧后的位置没有说明，但如果药液为轻比重，常规的床位不会是头低位，那现象就容易解释了。
2、不同脊麻液剂量和弥散能力问题。
布比卡因的剂量一般为5-15mg，剖宫产会少一点，7mg左右；妇科的子宫全切之类很多人用到15mg，而不是过分依靠体重。实际有个十分关键的地方，这些药物存在于（或是结合于）什么位置。如果药物作用准确而集中，那么5mg的量也可以很好的完成剖宫产，3mg的量则充分可以完成一般的肛门手术。问题就是怎么让这些金贵的药物分布到准确的位置，而不需要通过加大剂量来弥补位置的不准确。这就是发起本次讨论的初衷。
利多卡因在鞘内的弥散能力大于布比卡因，平面控制不如布比卡因，再者0.7ml不到20mg的剂量确实是不多，如此配方的初衷不好猜想，但结果很可能是做到了弥散良好的轻比重腰麻的效果。
除上述影响腰麻平面的原因外，最重要的一个影响因素是蛛网膜下腔的压力，一般来讲压力越高则麻药扩散越快，平面相对就越高。从剖宫产手术仅用1ml麻药就可能达到很高的麻醉范围可资证明，巨大腹腔肿瘤也同理。在注药后立即压迫颈静脉或令病人屏气、咳嗽都可加快加大麻醉扩散。我们的做法是在一般病人，腰穿后看脑脊液滴出的速度大体估计一下脑脊液的压力，一般用7号针头，每秒1滴的速度大约相当于60cmH2O，这是我们经过测量所得的粗陋结果。当然这仅能用于平卧位。
平面固定的问题。
从理论上讲，这一过程是主动成分多呢，还是被动成分多？
如果是主动去控制平面，那就需要假想药物在蛛网膜下腔的分布弥散过程。这样就不可避免需要区别影响到药物分布的各因素的重要性和主次关系。
布比卡因在鞘内作用于无包膜神经时需要的药物浓度比较低，这样药物在低位注射后经过长距离移动并被稀释后仍然可以起到作用，只是阻滞深度和持续时间高位部分会差一点（重比重）。
一般来说，药物几乎是注入鞘内即刻就开始有作用，首先病人会感觉下肢发热，是神经作用顺序的关系。但药物完成分布并充分结合到神经的时间是有差别的。有人提到，即使注药后30分钟仍然会出现随体位平面的变化。另一方面，大家都会觉得一旦超过10分钟，平面的调节是很困难的，毕竟药液不是很多，一旦药物失去比重特性，其在长的椎管内的移动就很困难了。
我自己近期在这个问题上的考虑是，对药物的分布要在早期主动去调整，这样才可以把最小剂量的药物以合适的浓度和容量作用到理想的部位。这个早期需要在药物被注射到鞘内的即刻开始。
比如重比重，在注药的同时需要考虑是希望药物向距穿刺点头向还是尾向还是局部范围分布，然后在注药时就通过体位来控制，而不是等到平卧后看平面出现的程度再去调节，那样会错失最关键的因素，药物的分布也不会集中，那样的后果是即使药物作用平面够，但持续时间一定不够。这一点同硬膜外阻滞是完全不同的。
这一点理解好后，结合药物分布的特性，可以尽量靠下穿刺，并且注射速度始终缓慢，药物选择很小的剂量，不依赖针开口的大小，只依靠床位来调整，这样应用极细的穿刺针的方法就可以得以实现。因为药物只是被送入鞘内就可以了，保证药物的比重，让药物随重力移动，在进入的那一刻就开始。
在了解药物达到理想平面后就需要限制药物继续的移动和分布，这也是需要主动的，测平面，调整体位，不要去等待，让药物随自己心意而存在。药物存在范围有了限定，固定时间，也就是通常理解的药物完全被结合的时间，又有什么关注的必要呢。
轻比重，我觉得是容量效应为主，同时结合比重。临床没用过，体会很浅显，日后慢慢用了再说。
现在的有个想法是，如果应用0.125% 重比重会如何？当然还是2-3ml容量，这样的剂量可是很小的了，希望有做过的前辈讲一下。
网友[McCoy619]：
脊髓麻醉已经是个老话题了，但仍是值得讨论。脊髓麻醉的兴衰也是和麻醉穿刺器械的发展有密切关系的。90年代以前，脊髓麻醉应用得非常多，但是由于头痛等并发症较多，而且控制不好，低血压及其他并发症较多，适应症窄，不适合于长时间的手术等，逐渐被硬膜外所取代。记得我刚开始做麻醉的时候，一年下来也没有几个用脊髓麻醉的（年手术量在10000台左右的规模下），只是停留在理论的水平上。
随着联合穿刺包的出现，CSEA技术的开展得相当好，其适应手术的范围增加了很多。目前，用于下腹部手术及下肢手术的麻醉已经非常多，已成为首选的麻醉方法。即使已经做了多年，但在实际之中，仍会碰到这样或那样问题，所以还是非常值得大家关注和探讨。希望大家能在这样的讨论中受益匪浅，共同提高。
蛛网膜下腔中的局麻药通常产生注射部位下方的全部神经的阻滞，注射部位上方的麻醉范围并不固定，这取决于患者的体位、药物的总剂量以及局麻药溶液的浓度。在阻滞的头侧范围，局麻药的浓度是逐渐减小，这就会产生一种麻醉梯度，主要是脊神经的灵敏度的差异。交感神经纤维一般比感觉神经纤维麻醉高出2-4个节段，同样运动神经纤维比感觉神经纤维还要低2-4个节段，这和神经纤维的粗细等不同有关。
目前最常用的是布比卡因，因其麻醉效果好，作用时间也较长，能满足大部分的手术要求。其阻滞范围和持续时间与剂量有关。10mg的剂量在腹部会产生2-3小时的麻醉，用于下肢的骨科手术更为理想，作用时间更长。
影响蛛网膜下腔局部麻醉药注射的因素很多，主要的有溶液的浓度、病人的体位、注射药液的剂量和容量（等比重的溶液除外），其他因素较为次要。但最重要的因素是不容易测量的，即患者的脑脊液容量。
实际应用中，目前重比重使用还是最广泛，因其平面容易调整、控制。各地配方有些不同，我们医院常用的配方是10%GS+0.5%的布比卡因（1：2）共3ml，根据年龄、手术部位来调整剂量和容量。有时也用0.75%的布比卡因来代替0.5%的布比卡因，但仅用于年轻、体壮患者。
目前，罗哌卡因在脊麻中的应用的研究也是比较热门的，尽管说明书中并没有指出，很多医院也在使用。我们一般以0.75%的罗哌卡因15mg与0.5%的布比卡因10mg相当来使用。在实际应用中发现其起效较慢，肌松效果不如布比卡因，作用时间也稍短些。
对于现在麻醉学及其他书籍中讲的关于肾上腺素是否加入，我的观念是脊髓麻醉药物愈简单愈好，可以减少污染的可能性。
网友[jasonzzf]：
大家来看一下这个病例，术中出现麻醉平面过高！
女，32岁，体重55kg，诊断为右侧卵巢囊肿，择期行右侧卵巢囊肿切除术。既往健康，否认高血压、糖尿病及药物不良反应史。实验室检查：血红蛋白（Hb）110g/L，白蛋白（ALb）33mg/L，血压（Bp）、心率（HR）、肌酐、谷丙转氨酶、凝血酶原时间、电解质均正常。患者入室后Bp 125/80mmHg，HR 70-80次/分。持续三导联心电图，监测脉搏、血氧饱和度、右肱动脉血压。L 2-3行联合阻滞，一次向头侧注入0.75%布比卡因1.4mL加2%利多卡因0.7mL混合液l0秒钟注完。头向置管3cm，未注药。
平卧，患者自诉双下肢热感、麻木感感觉平面至T6。刷手、消毒，3分钟平面至T4，Bp 110/70mmHg，HR 80次/分，SpO298mmHg，加快输液，面罩常规吸氧（5L/min）5分钟，患者自诉呼吸困难，双手稍麻木，Bp 110/70mmHg，HR 85次/分，SpO298mmHg，神志清醒。手术开始后15分钟患者SpO2降至85mmHg，面罩呼吸囊辅助呼吸，维持SpO295mmHg，Bp 95/60mmHg，HR 90次/分，20分钟不用辅助呼吸，SpO298mmHg，但患者意识逐渐消失，瞳孔散大，对光反射、睫毛反射消失。给予面罩吸氧，静脉输林格氏液及代血浆共800mL，35分钟时，意识逐渐恢复。平面降至T4，50分钟术毕，患者自诉切口痛，术后置镇痛泵，安返病房。
这结果在术前根本没有预料到。在术中患者会出现难以预料的平面过高，症状类似于颈肩臂综合征治疗的全脊髓阻滞所产生症状意识逐渐消失，瞳孔散大，对光反射消失。
个人这样认为，这个病人很有可能对局麻药高敏或椎管畸形才会出现这样的结果。
网友[liupanr]：
感谢jasonzzf战友提供宝贵的病例来讨论腰麻平面问题。就此病例说一下个人看法：
1、脊麻药液的比重问题。
药液进入到鞘内并分布到预定的位置需要一个移动、弥散的过程。在这个过程中，热运动梯度扩散、脑脊液固有流动性、注射惯性（紊流、湍流等）都起到一定作用，但最关键的，还是因为密度不同而导致的比重差异。在未充分混匀（非浓度，为比重）之前，重力作用会导致药液相对于脑脊液在重力作用线上的移动。随着移动，逐渐稀释，并被结合，逐渐转变为等比重，失去密度差，移动完成，热运动继续，但此时未被结合和转运的药物已经不多。
结合病例，药液为“0.75%布比卡因1.4mL加2%利多卡因0.7mL混合液”，此种搭配，在园子内http://www.dxy.cn/bbs/post/view?bid=51&id=2260661&sty=1&tpg=2&age=0 帖所介绍的配方中，实在是没的类比，也没想出充分的道理来。2%利多卡因是轻比重液；5%利多卡因加糖配成重比重；0.5%布比卡因原液是轻到等比重，基本可视为等比重；0.75%布比是等到重比重，基本按重比重看，但需要注意在相当一部分病人其为等比重。此病例配方容量 2.1ml ，没有加糖，是否回抽脑脊液稀释不重要。配方意义为少量轻比重液稀释等比重液，最后得到的可能是轻比重液或是等比重液，前者可能大，决不可能是重比重液。只是比重相对于脑脊液差的不是很多。
个人认为，因为人体的脑脊液比重是一定范围内的不定值，而药液在常规室内温度变化下，其比重也会不同，所以在选择配方时，要配成明确的重（加糖）或是明确的轻（注射用水稀释）比重。等比重操作需谨慎，因为不可能是等的（药液不可能37度，脑脊液的确切比重临床也不知道）。
单纯0.75%药液视为重比重应用不可取，一则违反最低有效浓度原则，二则在一定病人其为等比重，会出现平面不理想。建议加糖并常规稀释，变成明确的重比重液。
虽然此病例注药时和平卧后的位置没有说明，但如果药液为轻比重，常规的床位不会是头低位，那现象就容易解释了。
2、不同脊麻液剂量和弥散能力问题。
布比卡因的剂量一般为5-15mg，剖宫产会少一点，7mg左右；妇科的子宫全切之类很多人用到15mg，而不是过分依靠体重。实际有个十分关键的地方，这些药物存在于（或是结合于）什么位置。如果药物作用准确而集中，那么5mg的量也可以很好的完成剖宫产，3mg的量则充分可以完成一般的肛门手术。问题就是怎么让这些金贵的药物分布到准确的位置，而不需要通过加大剂量来弥补位置的不准确。这就是发起本次讨论的初衷。
利多卡因在鞘内的弥散能力大于布比卡因，平面控制不如布比卡因，再者0.7ml不到20mg的剂量确实是不多，如此配方的初衷不好猜想，但结果很可能是做到了弥散良好的轻比重腰麻的效果。
除上述影响腰麻平面的原因外，最重要的一个影响因素是蛛网膜下腔的压力，一般来讲压力越高则麻药扩散越快，平面相对就越高。从剖宫产手术仅用1ml麻药就可能达到很高的麻醉范围可资证明，巨大腹腔肿瘤也同理。在注药后立即压迫颈静脉或令病人屏气、咳嗽都可加快加大麻醉扩散。我们的做法是在一般病人，腰穿后看脑脊液滴出的速度大体估计一下脑脊液的压力，一般用7号针头，每秒1滴的速度大约相当于60cmH2O，这是我们经过测量所得的粗陋结果。当然这仅能用于平卧位。
作者: 丁香园集体创作
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