关于腹腔镜手术中的麻醉方法选择的讨论
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编者按：最近丁香园网友对腹腔镜手术的麻醉选择进行了热烈讨论。关于选择何种麻醉更有效、安全、经济，虽然尚无一致意见，但大家均认为：充分的术前准备、严密的术中观察、完善的术后处理为确保患者安全的保证。采取硬膜外麻醉具有经济、应激反应小、恢复快等优点，但术中易出现呼吸抑制、麻醉管理要求较高、患者感觉不适等；全身麻醉具有保持呼吸道通畅、患者无不适、安全性高等优点，但相对硬膜外麻醉费用较高。以下为讨论实录：
关于硬膜外麻醉在腹腔镜手术中的应用
网友[wjzl200568]：
现在好多人都主张用全麻，也有用连续硬膜外麻醉的，不知道大家在用连续硬膜外麻醉做腹腔镜手术的时候是怎么操作的？怎样才能使麻醉的效果更为满意呢？
网友[quanli123]：
我进修时做LC术（腹腔镜胆囊切除术）时全是硬膜外麻醉，往往是这一台刚结束，另一台己穿刺成功等待手术。麻醉和常规的硬膜外麻醉没有太大的区别，只是麻醉镇静药要多一些，让病人熟睡，这样病人才不会感到太不适。不过回到我们医院却不怎么成功，原因是与我们医院的气腹所用压力太大有关。现在我们医院做腹腔镜全用静脉麻醉，可能与现在麻醉药物的改进有关。现在全凭静脉麻醉病人舒服，医生也少操心，硬膜外基本上就不用了。
我进修时用硬外麻醉具体是这样的：胸8-9穿刺成功后置管，常规硬膜外注药麻醉。切皮前5分钟静脉给予安定mg，杜冷丁50mg。术中根据镇静程度再给予安定和杜冷丁，直至病人熟睡为止。术中有时要用麻醉面罩托起下颌吸氧，不过大多数病人手术结束后都能苏醒。
网友[lihongyanyan]：
现在不太主张应用硬膜外麻醉来做腹腔镜手术，主要是不好控制气道，需要镇静剂的量也大，不过硬膜外麻醉有其优点，比较小的手术或者时间比较短的手术是不错的选择。成本比较低，尤其在妇科的手术中。平面上界最好到T6。
我的做法是如果子宫手术，或者病人比较胖，考虑置双管，上管穿刺T11-12，下管穿刺L2-3就可以，效果很好。简单手术单间隙硬膜外即可，我习惯采取T12-L1。辅助药应用我习惯先静推力月西2～3mg，芬氟半量，手术切皮之前静推芬氟1ml或者半量，如果病人不能耐受可加芬太尼，或者氯胺酮。
这种方法成本较低，手术结束病人就清醒。
网友[llm9714]：
虽然是深圳，但我们医院外来工多，费用比较紧张，所以我们的腹腔镜一般都是上腹部用插管全麻，下腹部用硬膜外麻醉。妇科的手术我们一般穿刺T12-L1或T11-12就可以了。先穿刺缺口向下给予2%利多卡因5ml，后向上置管，辅助药用半量氟芬，如病人气腹时不能耐受，再静脉注射曲马多100mg，这样基本上效果满意。但是要严密观察以免出现呼吸抑制。
网友[huangyixiao98]：
我曾经用硬膜外麻醉做过10余例妇科腹腔镜手术，感觉这是相当不好的一种麻醉方式，与麻醉的平稳、安全等要求相差甚远。腹腔镜气腹对循环、呼吸、神经内分泌功能等都有重要影响，再加上特殊的体位，可以说，用全麻气管插管尚须较好的硬件条件（至少应该有PETCO2）且需要严密观察方能较好的保证麻醉手术的安全性。个人认为做麻醉不能只从“病人出得了手术室即可”的角度去做事，而应该想到我怎么能让麻醉手术对患者的生理功能干扰影响最小，怎么才能让患者最快最好的恢复健康。当然，很多基层医院的同志限于条件或种种因素，可能不得不做。譬如我当初用硬膜外麻醉做妇科腹腔镜手术就是因为妇科医生觉得全麻费用较高而与外科治疗发生一定的经济冲突！
下面说说我用的方法。
硬膜外麻醉置双管。上管T10-12都可以，下管通常取L2-3。个人不赞成单管，因为气腹、特殊的体位、手术的牵拉反应等往往需要效果比较好、范围相对较宽的麻醉。lihongyanyan 提到“上面的平面最好到T6”，我非常赞同。因为即使是开腹的中下腹手术，也需要比较高的平面才能有效的抑制手术中的牵拉反应。显然，用单管法很难做到这一点。另外，因为手术需要完善的镇痛，双管法更有把握一点。硬膜外麻醉药物的选择我通常用的是2：1液（按2%的Lidocaine 2ml：0.75%Bupivacaine 1ml配制，不加肾上腺素），这样的配方具有：麻醉起效快，作用时间相对较长等优点。
硬膜外麻醉做妇科腹腔镜手术，必须强化用药。个人认为，不管用氟芬、度氟、度非合剂，是否加用力月西，决定药量大小关键的一点是保证病人要安睡（当然不能超量给药，可以复合给药）。在病人没有睡着的情况下，在气腹时基本都有较强反应。通常可在确定平面后先给2～3mg的力月西，手术开始前先给半剂的氟芬、度氟或度非合剂，视情况追加。若病人反应仍比较重，泵注Propofol 1～3mg/kg/hr（通常的镇静剂量），一般效果比较满意。但是术中必须严密观察呼吸，在给药后的10min内我通常都要先托下颌甚至辅助呼吸。因为在吸纯氧的情况下，病人可能会SPO2表现正常，但不意味着没有CO2蓄积。所以，有条件的还可以在面罩紧闭（基本保证不漏气）的情况下监察PETCO2，以策安全。
网友[cjfyxj]：
我以前做过50多例胆囊，效果不错。操作方法：
1、T8-9穿刺，常规试验量，根据平面给药，利地混合液，与进腹手术同；2、平面满意后予度非合剂1/2量（手术时间长的可以在1.5小时左右追加），未入睡则缓慢推注丙泊酚至入睡；3、术中硬膜外维持无特殊，丙泊酚150～200mg/h维持，根据病人情况调节，主要必须观察呼吸情况，缝合皮肤时停丙泊酚；4、术中注意呼吸抑制，广泛的平面阻滞加上意识消失，还有气腹对呼吸，循坏的影响，这是硬膜外LC术不安全之处，如硬膜外效果不好，大量追加辅助药，更易出问题；5、麻醉平面上界稍高于T4时牵拉反应少；6、麻醉方法有多种，关键是管理。
网友[icewolf01]：
长海医院的麻醉方法是：常规全麻诱导插管（咪唑安定2mg、异丙酚适量、芬太尼0.1～0.2mg、罗库溴铵50mg），异丙酚+瑞芬太尼（异丙酚500mg即50ml中加入瑞芬太尼2mg）维持泵入，速度按体重0.3ml/kg/hr上下微调，术毕停药（在停药前吸痰）。常规肌松拮抗（新斯的明1mg+阿托品0.5mg），5min内大多自主睁眼清醒拔管，清醒度极高，基本上即刻就可送回病房（谨慎者再观察几分钟送之）。
上面的方法用于胆囊、阑尾、胃减容、脾切除等时间较短的腔镜手术，对于直肠、结肠、胃、肾、全膀胱等时间较长腔镜手术的前期麻醉基本同开腹的手术，后期还是异丙酚+瑞芬太尼（异丙酚500mg即50ml中加入瑞芬太尼2mg）维持泵入，肌松要求没有开腹手术高，肌松药少量按需追加。术毕处理同上。
编辑：西门吹血
关于硬膜外麻醉在腹腔镜手术中的应用
网友[wjzl200568]：
现在好多人都主张用全麻，也有用连续硬膜外麻醉的，不知道大家在用连续硬膜外麻醉做腹腔镜手术的时候是怎么操作的？怎样才能使麻醉的效果更为满意呢？
网友[quanli123]：
我进修时做LC术（腹腔镜胆囊切除术）时全是硬膜外麻醉，往往是这一台刚结束，另一台己穿刺成功等待手术。麻醉和常规的硬膜外麻醉没有太大的区别，只是麻醉镇静药要多一些，让病人熟睡，这样病人才不会感到太不适。不过回到我们医院却不怎么成功，原因是与我们医院的气腹所用压力太大有关。现在我们医院做腹腔镜全用静脉麻醉，可能与现在麻醉药物的改进有关。现在全凭静脉麻醉病人舒服，医生也少操心，硬膜外基本上就不用了。
我进修时用硬外麻醉具体是这样的：胸8-9穿刺成功后置管，常规硬膜外注药麻醉。切皮前5分钟静脉给予安定mg，杜冷丁50mg。术中根据镇静程度再给予安定和杜冷丁，直至病人熟睡为止。术中有时要用麻醉面罩托起下颌吸氧，不过大多数病人手术结束后都能苏醒。
网友[lihongyanyan]：
现在不太主张应用硬膜外麻醉来做腹腔镜手术，主要是不好控制气道，需要镇静剂的量也大，不过硬膜外麻醉有其优点，比较小的手术或者时间比较短的手术是不错的选择。成本比较低，尤其在妇科的手术中。平面上界最好到T6。
我的做法是如果子宫手术，或者病人比较胖，考虑置双管，上管穿刺T11-12，下管穿刺L2-3就可以，效果很好。简单手术单间隙硬膜外即可，我习惯采取T12-L1。辅助药应用我习惯先静推力月西2～3mg，芬氟半量，手术切皮之前静推芬氟1ml或者半量，如果病人不能耐受可加芬太尼，或者氯胺酮。
这种方法成本较低，手术结束病人就清醒。
网友[llm9714]：
虽然是深圳，但我们医院外来工多，费用比较紧张，所以我们的腹腔镜一般都是上腹部用插管全麻，下腹部用硬膜外麻醉。妇科的手术我们一般穿刺T12-L1或T11-12就可以了。先穿刺缺口向下给予2%利多卡因5ml，后向上置管，辅助药用半量氟芬，如病人气腹时不能耐受，再静脉注射曲马多100mg，这样基本上效果满意。但是要严密观察以免出现呼吸抑制。
网友[huangyixiao98]：
我曾经用硬膜外麻醉做过10余例妇科腹腔镜手术，感觉这是相当不好的一种麻醉方式，与麻醉的平稳、安全等要求相差甚远。腹腔镜气腹对循环、呼吸、神经内分泌功能等都有重要影响，再加上特殊的体位，可以说，用全麻气管插管尚须较好的硬件条件（至少应该有PETCO2）且需要严密观察方能较好的保证麻醉手术的安全性。个人认为做麻醉不能只从“病人出得了手术室即可”的角度去做事，而应该想到我怎么能让麻醉手术对患者的生理功能干扰影响最小，怎么才能让患者最快最好的恢复健康。当然，很多基层医院的同志限于条件或种种因素，可能不得不做。譬如我当初用硬膜外麻醉做妇科腹腔镜手术就是因为妇科医生觉得全麻费用较高而与外科治疗发生一定的经济冲突！
下面说说我用的方法。
硬膜外麻醉置双管。上管T10-12都可以，下管通常取L2-3。个人不赞成单管，因为气腹、特殊的体位、手术的牵拉反应等往往需要效果比较好、范围相对较宽的麻醉。lihongyanyan 提到“上面的平面最好到T6”，我非常赞同。因为即使是开腹的中下腹手术，也需要比较高的平面才能有效的抑制手术中的牵拉反应。显然，用单管法很难做到这一点。另外，因为手术需要完善的镇痛，双管法更有把握一点。硬膜外麻醉药物的选择我通常用的是2：1液（按2%的Lidocaine 2ml：0.75%Bupivacaine 1ml配制，不加肾上腺素），这样的配方具有：麻醉起效快，作用时间相对较长等优点。
硬膜外麻醉做妇科腹腔镜手术，必须强化用药。个人认为，不管用氟芬、度氟、度非合剂，是否加用力月西，决定药量大小关键的一点是保证病人要安睡（当然不能超量给药，可以复合给药）。在病人没有睡着的情况下，在气腹时基本都有较强反应。通常可在确定平面后先给2～3mg的力月西，手术开始前先给半剂的氟芬、度氟或度非合剂，视情况追加。若病人反应仍比较重，泵注Propofol 1～3mg/kg/hr（通常的镇静剂量），一般效果比较满意。但是术中必须严密观察呼吸，在给药后的10min内我通常都要先托下颌甚至辅助呼吸。因为在吸纯氧的情况下，病人可能会SPO2表现正常，但不意味着没有CO2蓄积。所以，有条件的还可以在面罩紧闭（基本保证不漏气）的情况下监察PETCO2，以策安全。
网友[cjfyxj]：
我以前做过50多例胆囊，效果不错。操作方法：
1、T8-9穿刺，常规试验量，根据平面给药，利地混合液，与进腹手术同；2、平面满意后予度非合剂1/2量（手术时间长的可以在1.5小时左右追加），未入睡则缓慢推注丙泊酚至入睡；3、术中硬膜外维持无特殊，丙泊酚150～200mg/h维持，根据病人情况调节，主要必须观察呼吸情况，缝合皮肤时停丙泊酚；4、术中注意呼吸抑制，广泛的平面阻滞加上意识消失，还有气腹对呼吸，循坏的影响，这是硬膜外LC术不安全之处，如硬膜外效果不好，大量追加辅助药，更易出问题；5、麻醉平面上界稍高于T4时牵拉反应少；6、麻醉方法有多种，关键是管理。
网友[icewolf01]：
长海医院的麻醉方法是：常规全麻诱导插管（咪唑安定2mg、异丙酚适量、芬太尼0.1～0.2mg、罗库溴铵50mg），异丙酚+瑞芬太尼（异丙酚500mg即50ml中加入瑞芬太尼2mg）维持泵入，速度按体重0.3ml/kg/hr上下微调，术毕停药（在停药前吸痰）。常规肌松拮抗（新斯的明1mg+阿托品0.5mg），5min内大多自主睁眼清醒拔管，清醒度极高，基本上即刻就可送回病房（谨慎者再观察几分钟送之）。
上面的方法用于胆囊、阑尾、胃减容、脾切除等时间较短的腔镜手术，对于直肠、结肠、胃、肾、全膀胱等时间较长腔镜手术的前期麻醉基本同开腹的手术，后期还是异丙酚+瑞芬太尼（异丙酚500mg即50ml中加入瑞芬太尼2mg）维持泵入，肌松要求没有开腹手术高，肌松药少量按需追加。术毕处理同上。
编辑：西门吹血
作者: 丁香园集体创作
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