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『麻酥酥』

1987年法国医生Mouzset首次将腹腔镜应用于人体进行外科手术，随后腹腔镜技术得到飞跃式发展，现已逐步推广到小儿外科领域。腹腔镜手术具有手术痛苦小、术后并发症低和住院时间缩短等优点。其手术适应症包括：阑尾切除、幽门环肌切开术、Nissen胃底折叠术、脾切除术、先天性巨结肠根治术、卵巢囊肿切除术、肾切除术和隐睾、腹股沟疝等手术。

虽然目前全国各地都在积极开展小儿腹腔镜手术，但是小儿腹腔镜手术麻醉的经验不多。例如气腹会对小儿产生何种病理生理变化等，气腹压力一般取多少等。这里我提出这个问题，想请大家共同讨论。也希望这个能成为9月讨论的一个话题。

『zhouwuya』

阑尾切除在我们医院开腹做切口只有三厘米，腹腔镜倒是要打三个洞，不化算。幽门环肌开腹做切口在沿脐下，长两厘米，腹腔镜做也不化算。斜疝切口只有一厘米，快者七八分钟就开完，似乎也很少做腹腔镜。腹腔镜做得多的是巨结肠、肾。年龄最小做到出生一周的新生儿。感觉出现最多的是气道问题。常常会出现较高的CO2潴留，需要增加吸气压力才行。我想做小儿麻醉都是气道管理专家，应该不成问题。高腹腔压力也会出现影响循环的情况，有条件的话动、静脉压可以做有创持续监测，而且可以方便随时做血气。

『麻酥酥』

小儿腹腔镜手术时需要建立气腹，一般腹内压波动于12mmHg～15mmHg之间，新生儿的气腹压更低。但是如果小于6mmHg，那么外科操作空间将受限。腹内压升高，膈肌活动受限，功能性余气量下降，容易发生肺不张和低氧血症。控制性通气时使气道峰压增加30％左右。注意气腹可能发生气胸、皮下气肿和气体栓塞等并发症。
既然气腹对生理干扰如此严重，各位对呼吸监测和管理有何高招呢？

举例：新生儿幽门环肌切开术的病例可以采用浅全麻加硬膜外麻醉，可以使镇静镇痛完全，减轻对通气的抑制，肌松作用好，避免使用肌松药带来的术后拔管时间延迟。气腹过程中PETCO2及PaCO2的增加和pH的降低并没有引起SaO2的明显变化，没有发生低氧血症；硬膜外麻醉避免了血压增高。通过HR的增加维持了心输出量，另外PaO2的增加或外科手术刺激引起的交感神经反应也可能是HR增加的原因。

体位的影响：腹腔镜手术所采取的特殊体位也会影响患儿的呼吸功能。
头高位时功能余气量和肺总量增加，有利于改善气体交换和氧合；而头低位时腹腔内容物的重力作用使膈肌上抬致肺顺应性降低，肺总量减少，不利于气体交换和氧合。
临床观察发现体位对肺泡-动脉血氧分压差却无明显影响。
小儿腹膜的生理特点：由于小儿腹膜的生理特点与成人不同，小儿吸收CO2比成人明显。CO2弥散入血使得PaCO2升高，形成高碳酸血症，血压上升，心率加快。

『258758』

小儿腹腔境的绝对禁忌症:先天性心脏病，尤其有肺动脉高压，紫绀的患儿，无法纠正的凝血病，严重的外伤性气胸，脑损伤，肠梗阻及腹水引起的巨腹，早产儿。相对禁忌症包括慢性阻塞性肺病，脊柱畸形。腹内巨大恶性肿瘤。
处理原则 术前正确评估患儿掌握其适应症。常规禁食，大多患儿需要基础麻醉，麻醉诱导方法和用药剂量应根据病而的临床表现，外科手术的种类，患儿父母的要求。常用静脉麻醉诱导气管插管行机械通气，麻醉维持常用异氟烷或七氟烷。间隙加肌松药，禁用氧化亚氮。术中加强ECG，BP，SPO2，PETCO2的监测，根据其调整通气量。术后应注重呼吸循环功能。

『麻酥酥』

要注意返流与误吸的问题：
人工气腹建立后，腹内压的升高，膈肌运动受限，功能残气量减少，CO2的刺激以及特殊的体位可使胃内容物返流，导致吸入性肺炎。增加了术后恶心﹑呕吐﹑肺不张等肺部并发症的可能。

经过一个月的讨论，我想有必要对此话题作一个总结。
腹腔镜手术具有创伤小、生理反应轻、术后疼痛较轻、床位周转较快等优点现已经逐渐在小儿外科手术中推广开来。但是气腹同时会对小儿产生呼吸循环系统产生不利影响：
1、  人工气腹会造成腹腔内压力升高，膈肌上抬，运动受限，胸内压随之升高。
2、  当腹内压大于20mmHg时，由于腔静脉回流受阻，心输出量减少，血压也下降。
3、  小儿腹膜吸收CO2比成人明显。CO2弥散入血使得PaCO2升高，容易形成高碳酸血症。
4、  腹腔镜手术所采取的特殊体位也可影响患儿的呼吸功能。
5、  中心气源提供气体的温度较低，长时间手术及大量CO2气体注入腹腔可能导致患儿低温，会加重呼吸抑制，麻醉苏醒延迟。
6、  腹内压升高容易发生胃内容物的反流和误吸。注意气腹可能发生气胸、皮下气肿和气体栓塞等并发症。
基于此，我们在手术过程中要注意监测呼吸和循环指标，包括血压、心率、ETCO2、PaCO2、SpO2、气道压和分析血气等。出现问题时，我们麻醉医师必须查找原因并给予相应的处理。
一项新技术的推广需要外科和麻醉科的共同配合，作为麻醉医师必须知道新技术对人体生理可能产生的干扰。我们不必先对手术时间长短及手术切口大小发表评论，讨论新技术的应用价值。我们是否能够保证病人顺利完成手术，这本身就是一项巨大的挑战。
当然科技发展日新月异，近几年非气腹腹腔镜手术的技术也有了很大进步，但是该技术还没有在小儿中开展，希望有一天我们也能在小儿病例中应用非气腹腹腔镜技术。
以上只是一个阶段性总结，如果遇见疑难病例，欢迎继续发表帖子，让大伙一起帮忙，献计献策。丁香园是大家共同的家园，小儿麻醉只是其中一朵小小的奇葩。作为一个麻醉医师不管什么专业，他在临床工作中总有可能遇见小儿病例，希望小儿麻醉组讨论的话题能对您的工作提供参考，小儿麻醉组期待您的参与••••••

『西门吹血』

查到的文章，全文附后

【篇名】 新生儿腹腔镜麻醉中呼吸循环功能的变化 CAJ原文下载 PDF原文下载
【作者】 张建敏. 朱惠英.
【刊名】 临床麻醉学杂志 2002年07期 编辑部Email
ASPT来源刊 CJFD收录期刊
【机构】 北京儿童医院麻醉科 . 北京儿童医院麻醉科 100045. 100045.
【关键词】 硬膜外麻醉. 幽门环肌切开术. 腹腔镜. 新生儿.
【聚类检索】 同类文献 引用文献 被引用文献
【摘要】 目的　观察新生儿腹腔镜中 ,CO2 气腹对呼吸循环系统功能的影响。方法　 5 0例腹腔镜幽门环肌切开术的新生儿均行硬膜外麻醉辅以浅全麻 ,术中VT10ml/kg ,调整呼吸频率使PETCO2在 30～ 40mmHg范围内 ,注气前、气腹中、注气毕记录各时点的呼吸循环动力学指标。 结果　气腹后 ,心率、MAP、PETCO2 、最大吸气压 (PIP)、PaCO2 与注气前基础值相比均明显增高 ,pH值明显下降 ,SaO2 值没有显著性变化。PETCO2 在术毕 10分钟内转为基础值。结论　新生儿气腹可引起呼吸循环功能的改变 ,使用硬膜外麻醉行腹腔镜幽门环肌切开术安全可行
【光盘号】 MEDI0210

新生儿腹腔镜麻醉中呼吸循环功能的变化.caj (21.87k)

【篇名】 经腹腔镜小儿腹股沟斜疝内环结扎术的麻醉处理 CAJ原文下载 PDF原文下载
【作者】 祝义军. 甘辞海.
【刊名】 重庆医学 2003年04期 编辑部Email
CJFD收录期刊
【机构】 四川省泸州医学院附属医院麻醉科. 四川省泸州医学院附属医院麻醉科 646000 . 646000.
【关键词】 腹腔镜. 小儿腹股沟斜疝. 静脉麻醉. 氯胺酮. 芬太尼.
【聚类检索】 同类文献 引用文献 被引用文献
【摘要】 目的　观察氯胺酮复合芬太尼用于经腹腔镜小儿腹股沟斜疝内环结扎术麻醉的临床效果,以及CO2 气腹对呼吸、循环的影响。方法　术中监测MAP、SBP、HR、RR、SpO2 ,其中2 0例抽动脉血行血气分析。结果　术中患儿安静,镇痛完善,无呼吸抑制;气腹后患儿MAP、SBP、HR、RR均上升(P <0 .0 5 ) ;pH值明显降低、PaCO2 明显上升(P <0 .0 1) ,放气腹后5min ,上述参数基本恢复至气腹前水平,面罩吸氧后SpO2 ,为98%～10 0 %。结论　该方法用于CO2 气腹时间较短的腹腔镜小儿腹股沟斜疝内环结扎术麻醉,对呼吸、循环影响轻微,术毕苏醒快,无明显并发症。
【光盘号】 MEDI0307

经腹腔镜小儿腹股沟斜疝内环结扎术的麻醉处理.caj (34.81k)

【篇名】 小儿气腹对血流动力学及术后苏醒的影响 CAJ原文下载 PDF原文下载
【作者】 薛丽. 蔡英敏. 薛荣亮.
【刊名】 山西医科大学学报 2003年05期 编辑部Email
CJFD收录期刊
【机构】 西安交通大学第二医院麻醉科. 西安交通大学第二医院麻醉科. 西安交通大学第二医院麻醉科 西安710004 . 西安710004 . 西安710004.
【关键词】 血流动力学. 气腹,人工. 麻醉恢复期. 婴儿. 儿童.
【聚类检索】 同类文献 引用文献 被引用文献
【摘要】 目的　研究小儿腹腔镜手术中CO2 气腹对血流动力学及术后苏醒的影响。方法　选择40例ASAⅠ～Ⅱ级患儿,随机分为两组:Ⅰ组2 0例,为腹腔镜组;Ⅱ组2 0例,为非腹腔镜组。观察两组患儿术中血流动力学变化及术后苏醒情况。结果　两组比较,Ⅰ组患儿气腹后HR、CO、CI、SVa及LVET明显增加,手术后苏醒时间延长。结论　CO2 气腹可严重扰乱小儿血流动力学,延迟术后苏醒。
【光盘号】 MEDI0312

小儿气腹对血流动力学及术后苏醒的影响.caj (26.91k)