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『luosimin728』

患者，女性，77岁，70Kg。因股骨颈骨折入院，拟手术治疗。既往有高血压、糖尿病、冠心病史。耳聋，神萎，一般情况较差。EKG示：QRS低电压，ST-T改变。糖尿病以D860纠正。术前询问病人诉不存在冠心病，未作任何准备。（患者卧床两月）
患者入室时BP21/16kPa，神清，反应迟钝，反复大声问话才能回答所提问题，拟行人工股骨头置换术。9:00AM给予左侧卧位行硬膜外穿刺，穿刺部位L1,2↑穿刺顺利，气泡搏动明显，置管3.5cm。改平卧位后开放静脉，平衡液点滴。首次给药2%利多卡因4ml，5分钟平面平脐，BP18/12kPa，HR100bpm；二次剂量2%利多卡因3ml，5分钟后测平面未有改变，BP、HR不变，询问患者无不适主诉，测得SpO294%。给予常规面罩吸氧，患者足趾可移动；三次剂量予2%利多卡因3ml。初始量10ml，生命体征无明显变化。即给予左侧卧位，左胸部垫枕，手术开始于9:30，手术顺利。
患者术中给予补液平衡液、海脉素，70分钟入量600ml，术中无不适主诉。手术至10:15时，患者呼吸困难，呼吸由14bpm增至25bpm左右，表情痛苦，即时BP16/10kPa，HR120bpm，SpO296%给予面罩加压给氧，抽掉胸部垫枕，在此测血压12/6kPa。予以麻黄素15mg静滴，1分钟后患者血压即15/9kPa，呼吸减慢至10bmp，未出现呼吸窘迫，血压急速下降，HR减慢。此时BP9/6kPa，SP0288%，HR60bmp。给予麻黄素15mg、肾上腺素0.5mg静注，HR45bmp，给予阿托品0.5mg×2静注，无效。在此给予肾上腺素1mg推注，同时给予气管插管，胸外CPR，呼吸内科协助心脏复苏，给予胸外除颤，患者心率25bpm，予以胸外按压，胸外起搏无效，10:50患者死亡。
死亡讨论：
1. 术前准备充分与否？
2. 对EKG报告认识充分否？
3. 麻醉处理正确否？
4. 导致心律紊乱的直接原因是什么？
5. 麻醉过程不足之处。

『xq_zhong888』

本人认为，此例不能排除肺梗塞。但为了更好分析病情，请楼主补充以下资料：
1.术前血糖值，糖化血红蛋白，电解质、血脂等数值是多少？
2.术中有没有ECG监护？发生变症时的心律正常吗？ECG除了心率慢之外，还有什么变化？
3.发生变症时手术在什么步骤？如果用了骨水泥，离用骨水泥的时间有多久？变症后的肺部听诊有何变化？
4.手术出血多少？一瓶海脉素输完了吗？
5.术前病人有无深静脉血栓形成的征象（如体检，D二聚体）？
6.如有尸检，请说明一下（但结果可以最后公布）。

『wypyjw』

老年患者、一般状况差、有糖尿病、高血压和冠心病，而且卧床俩月，这类患者一般存在明显的血容量不足，有时会有下肢静脉血栓，尤其对于伴有糖尿病的患者发生率明显提高。
我认为本例患者很可能是发生了肺栓塞i。
从本病例报告来看，存在明显的术前准备欠充分，对患者的病情缺乏明确的了解，只是初略的描述。术中对病人的循环稳定也未有足够的重视，明显有容量的不足，70分钟600ml的入量都不够术前进食量。在患者手术进行了45分钟时，出现呼吸加速、血压16/10kp（相对于试验量后的血压，变化不明显）、心率120次/分，说明患者首要症状以呼吸急促为主，而且患者对麻黄碱的反应尚好、说明心功能不是很差。之后患者的呼吸频率开始下降、血氧饱和度在加压吸氧的状态下也开始降低，而血压仍然处于可以接受的范围，随着病情的恶化，之后出现了心率、血压的降低，最后死亡。
我认为此病例的处理中，存在以下的疑问：呼吸急促、氧饱和度降低没有及时进行气管插管；在整个抢救过程中没有进行电解质和血气分析；抢救时间太短，不应该这么快宣布患者死亡，有人工通气、同时进行有效的胸外心脏按压、尽快明确患者的血气和电解质，我觉得患者并不是没有希望。因为这个患者的心脏功能似乎不是很差，心率和血压的降低可能是继发于缺氧或肺栓塞的反应性变化，而对于麻醉医生，呼吸功能不全不像心功能不全那么可怕，只要有呼吸机，完全可以支持更长的时间，而且在整个的抢救过程中，也没用补充跟更多的血容量，对于血容量不足的患者，任何的药物均难以奏效，这也是药物疗效不佳的原因之一。

『琉琉』

我也同意大家得意见，肺栓塞可能性大，老年病人卧床2月，术前应警惕下肢静脉血栓的发生，而且既往有高血压、糖尿病、冠心病史。
我觉得外科大夫术前应该查D二聚体，下肢的血管彩超。
脂肪栓塞也有可能，但大家没有提及治疗
其治疗：以纠正低氧血症，支持呼吸功能，改善循环，保护肺、脑等重要器官为主。①高浓度给氧，血氧饱和度低并持续不升时行气管插管或气管切开加压给氧，无自主呼吸，用呼吸机维持呼吸；②脱水、降颅压、头部降温；③扩充血容量，改善微循环；④激素治疗；⑤纠正水电解质紊乱和营养，昏迷者鼻饲；⑥预防并发症，防治应激性溃疡出血；⑦病情稳定后高压氧治疗；⑧早期应用白蛋白；⑨出现DIC时予肝素化等治疗。
此病例短时间出现呼吸循环衰竭，个人考虑下肢深静脉血栓可能性较大

『iamjoking』

同意肺栓塞的可能，这是全髋置换病人有着一定的发生率，做为一名麻醉一生首先要对手术中可能发生的情况有所了解。
1。认识到这种手术有着麻醉管理特别重要，病人有高血压病史，其血管弹性一般较差，不能耐受血压的突然降低，术前应该给予足够的液体，显然这个病人的补液是不够的，我们的做法是在硬膜外麻醉给诱导剂量之前，快速输入500－1000ml胶体液，使病人有足够的循环储备，然后在给药，这可以有效的防止因为血容量不足引起的低血压。
2。术前常规备好血管活性要，抽好贴上标签备用，以免发生以外无法及时给药，可以备新福林10mg分别稀释到1mg/ml、100ug/ml、和10ug/ml根据情况选择用药，在给骨水泥是麻醉大夫应尤为小心，务必将病人的生理状态调节为最佳，这样可以减少意外情况的发生率。
3。应该准备好全麻的所有器械，必要是很快插管，控制病人呼吸，减少机体缺血缺氧时间。也有助于复苏成功。
4。有条件的话，尽量能做有创动静脉压力监测，合理指导术中输液。
5。髋关节置换病人的手术要引起足够的重视。这样就可以减少这样的情况发生。个人意见，仅供参考。

『cloudy_2005』

WHO将75－89岁定为老年，该患者属典型的“老年人”麻醉范畴。
1.老年病人各个系统都存在与年龄有关的衰老的改变，又有疾病引起的病理生理变化，各脏器功能之间的平衡非常脆弱，就该患者来说，一般情况差，长期卧床，有并存多种其他疾病，麻醉风险很大，术前应有把充分的思想准备，并做好相应的物质伤的准备；
2.术中管理，该患者能开放中心静脉，似乎更好一点；
3.小剂量多巴胺升压比麻黄素要好；
4.老年人皮质功能低下，应激能力差，适当补充肾上腺皮质激素，对维持循环稳定有利；
5.对病情判断不足，导致相应抢救措施不能及时跟上。
6.曾记得我的老师在给我们上麻醉意外一课时，说过这样一段话，让我至今念念不忘。她是这样说的：“我的老师庄心良曾说过：对一个麻醉医生来说，没有什么麻醉意外，出了麻醉意外，肯定是我们某些地方还没做得更好。”
这句话促使我立志一生小心谨慎，对生命负责、对自己负责。

『wzm11998』

我个人认为抢救的过程中似有不及时之处，
1、未及时插管，对于病人表现的呼吸困难，表情痛苦，以及后来的氧饱合度下降，应该尽早行气管插管，有助于从根本有解决呼吸的问题。
2、血管活性药物应用过于保守，血压下降过快，且对麻黄素无反应，因此应及时应用间羟胺、去甲及肾上腺素等药物。
3、总体来看，对此手术中可能出现的恶性并发症预先考虑及认识不足。
当然，我本人曾经处理过一股骨头置换后数天的病人，当时基本是考虑脂肪栓塞，虽然插管很及时，抢救也很得力，但最终病人也还是走了。我所说的不足，只是个人观点。并不代表改正后就能挽救病人的生命。

『xq_zhong888』

对本例术中变症的几种可能性的猜测：
1.急性心梗（AMI）：病人77岁高龄，既往有高血压、糖尿病、冠心病史，术前EKG显示QRS低电压，ST-T改变，加之创伤、手术、麻醉等引起的循环干扰和病人的应急反应等均可成为AMI的诱因。AMI时常伴有突然呼吸困难，心绞痛，心律失常，低血压，呼吸渐渐变慢等，严重者可在30min内猝死，本例均有相似的表现。ECG对术中AMI的拟诊有重要价值，但楼主未曾提供术中的ECG资料，也未回应站友进一步提供资料的要求，故无法做出中肯的分析，AMI诊断也仅仅是猜测。
2.急性血栓性肺栓塞（APE）：APE是骨科病人围手术期内严重并发症之一，起病急，病死率高，由于许多医生对此缺乏足够的认识，常被误诊为急性心梗、心绞痛、哮喘等。有关引发APE的基础病变和诱因，前面wypyjw站友 和琉琉站友已有很到位的分析，不赘述。同样的是缺乏术中ECG的资料和进一步的诊断依据（如术前提示深静脉血栓的下肢B超，D－二聚体检查，以及最后的尸检报告等）。
术中仔细的临床观察对AMI和APE的鉴别也有一定帮助：APE在突呼吸困难的同时常有右心负荷增加，颈静脉怒张；而AMI时首先是左心负荷增加，呼吸困难为急性肺充血和肺水肿表现，常不伴颈静脉怒张。但资料中并未提及。
3.脂肪栓塞：应是肺栓塞中的一种，有学者将其分为爆发型、完全型和不完全型。死亡原因多为脂肪栓子分解，释放游离脂酸，导致出血性肺炎。最严重的爆发型常在栓塞后1-3天死亡。楼主提供的例子中虽有发生脂肪栓塞的可能性，但引起猝死的可能性很小。因此，脂肪栓塞可能不是本例的突然死亡的原因。
综上所述，本人认为本例术中猝死的可能性是急性心肌梗塞，或急性血栓性肺梗塞，最后诊断有赖以尸检结果。