左股骨颈骨折术后可疑心肌梗塞
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本病例由丁香园网友killerlsh2000提供。
患者，女，59岁，体重大约70～75 kg，身高160 cm，以“外伤后左股骨颈骨折3天”主述入院。拟开放复位内固定。
既往“冠心病”十年，长期服用“丹参滴丸”和小剂量“阿司匹林”（5 mg tid），偶感胸闷，口服丹参滴丸后好转。二十五年前子宫切除术史，麻醉及是否输血不详，无药腿痛及跛行病史。
查体：神清，对答切题，BP 130/80 mmHg，全身皮肤未见出血点及淤斑。腰椎脊突及椎旁无压痛等异常，插管条件可。
实验室检查：HB 106 g/L，PLT 264万，血生化（肝肾功能、电解质）正常，动脉血气正常，EKG：心肌缺血。胸片未见心影扩大。
内科会诊意见：冠心病，心功能2级。建议倍他乐克12.5 mg bid。
麻醉会诊意见：
1、心脏超声 观察心瓣膜及有无室壁运动异常。
2、备血400～800ml。
3、术前最好1周的倍他乐克12.5 mg BID，并持续至术后1月。
4、查D-二聚体。
手术前：
病人不同意输血，且要求直接做手术，心B超未做，也没有服用倍他乐克和停用阿司匹林，D-二聚体正常范围具体值不明。
手术经过：
入室后无创HR、BP、SpO2监测，静脉给芬太尼60 μg，右侧卧位腰穿，拟注入布比卡因5 mg+芬太尼20 μg。反复穿刺失败（不见脑脊液），改全麻，诱导：芬太尼0.2 mg、维库溴铵8 mg、乙醚酯12 mg，插管顺利。术中麻醉维持：ISOf吸入，间断芬太尼、维库溴铵静注，持续艾司洛尔100 mg/h并间断追加控制HR 60～80 bpm。整个手术历时160分钟，输液平衡液1600 ml，万汶500 ml，出血500 ml，尿量400 ml。共用芬太尼0.6 mg、维库溴铵1.6 mg。术毕高流量O2冲洗麻醉环路，静脉注射新斯的明1.5 mg后拔管。问病人疼痛、恶心，病人摇头。送SICU观察，当时BP 130/80 mmHg，HR 70 bpm，SpO2100%，嗜睡，回答切题。术后镇痛：芬太尼1 mg+氯胺酮80 mg，盐水稀释到100 ml，β受体阻滞剂1.5 ml、PCA量1.5 ml、锁定10分钟。
手术后3小时去SICU再看病人，HR 104 bpm，术后第一天，病人突然陷入浅昏迷，Glasgow 9分，事发前述“胸闷”。D-二聚体正常，心内科医生考虑“心肌梗塞”。
讨论：
1、该病人围手术期存在哪些缺陷？
2、围手术期使用β受体阻滞剂的指征及优点，开始及结束时间？
网友[暖暖春风]：
1、麻醉会诊意见，是我们麻醉医生经过对病人的综合评估以后，为了病人在围手术期的安全而采取的必要的措施，该病人备血我认为是必须的，不能因病人拒绝我们就妥协，一旦妥协了更让人感觉我们的工作是多余的。我们完全有理由停止手术。
2、病人长期服用阿司匹林，不知该患者凝血功能如何，但不管怎么样，我们尽量不做椎管内麻醉。
3、资料中未提示患者的心率为多少，不明白为什么要一直艾司洛尔维持，心率快有多方面原因的，个人认为应该在排除血容量、麻醉等因素后用受体阻滞剂。
4、整个手术历时160分钟，输液平衡液1600 ml，万汶500 ml，出血500 ml，尿量400 ml，补液量不足，这也许是术中心率快的一方面吧。
5、术后第一天，病人突然陷入浅昏迷，Glasgow 9分，事发前述“胸闷”，就凭这些判断为心肌梗塞，似乎太武断了，我个人倾向栓塞的可能性大。
6、围手术期B受体阻滞剂的应用，也一直困扰着我，希望网友能指点，在此先谢了。
网友[我是一个大兵]：
1、该患者术前的心率和入手术室后的心率没有交待清楚，若是患者平时和入手术室后的心率都不高，则术中麻醉维持可以通过镇静、镇痛和补液来使患者的心率平稳，不一定需要使用艾司洛尔。
2、不知“共用维库溴铵1.6 mg”是不是笔误，而且术毕给予新斯的明之前是否给予了阿托品，以对抗新斯的明引起的心率减慢。
3、术后镇痛药物中有氯胺酮，它本身可引起心率增快，加大心肌耗氧量，不知在这样一个心肌缺血的患者，为何还选用氯胺酮进行术后镇痛？
关于β受体阻滞剂一定要慎用，先判断患者的心率快是何原因引起的，再就是有无传导阻滞和心功能如何。
网友[winble]：
我觉得该病例围术期处理还是高水平的：
1、术前的会诊意见虽然只有4条，但抓住了主要矛盾，条条都是重点。
2、服用阿司匹林的患者还是可以选用椎管内麻醉的，不过要参照一下出凝血指标，这个病人我也会首选CSEA，不过CSEA没能成功，是个遗憾。
3、这个病人的全麻诱导、维持、复苏和液体管理，我觉得没有什么问题。
4、术后镇痛的配方，和机器参数设置。
5、虽然不知道病人围术期心率的情况，但在术中应用艾司洛尔，也会是我的选择，因为CAD的病人，心率的控制是重中之重，不过遗憾的是术后SICU这方面可能没跟上。
6、另外我觉得艾司洛尔真是完美的β1受体阻滞剂，超短效无蓄积。
编辑：西门吹血
患者，女，59岁，体重大约70～75 kg，身高160 cm，以“外伤后左股骨颈骨折3天”主述入院。拟开放复位内固定。
既往“冠心病”十年，长期服用“丹参滴丸”和小剂量“阿司匹林”（5 mg tid），偶感胸闷，口服丹参滴丸后好转。二十五年前子宫切除术史，麻醉及是否输血不详，无药腿痛及跛行病史。
查体：神清，对答切题，BP 130/80 mmHg，全身皮肤未见出血点及淤斑。腰椎脊突及椎旁无压痛等异常，插管条件可。
实验室检查：HB 106 g/L，PLT 264万，血生化（肝肾功能、电解质）正常，动脉血气正常，EKG：心肌缺血。胸片未见心影扩大。
内科会诊意见：冠心病，心功能2级。建议倍他乐克12.5 mg bid。
麻醉会诊意见：
1、心脏超声 观察心瓣膜及有无室壁运动异常。
2、备血400～800ml。
3、术前最好1周的倍他乐克12.5 mg BID，并持续至术后1月。
4、查D-二聚体。
手术前：
病人不同意输血，且要求直接做手术，心B超未做，也没有服用倍他乐克和停用阿司匹林，D-二聚体正常范围具体值不明。
手术经过：
入室后无创HR、BP、SpO2监测，静脉给芬太尼60 μg，右侧卧位腰穿，拟注入布比卡因5 mg+芬太尼20 μg。反复穿刺失败（不见脑脊液），改全麻，诱导：芬太尼0.2 mg、维库溴铵8 mg、乙醚酯12 mg，插管顺利。术中麻醉维持：ISOf吸入，间断芬太尼、维库溴铵静注，持续艾司洛尔100 mg/h并间断追加控制HR 60～80 bpm。整个手术历时160分钟，输液平衡液1600 ml，万汶500 ml，出血500 ml，尿量400 ml。共用芬太尼0.6 mg、维库溴铵1.6 mg。术毕高流量O2冲洗麻醉环路，静脉注射新斯的明1.5 mg后拔管。问病人疼痛、恶心，病人摇头。送SICU观察，当时BP 130/80 mmHg，HR 70 bpm，SpO2100%，嗜睡，回答切题。术后镇痛：芬太尼1 mg+氯胺酮80 mg，盐水稀释到100 ml，β受体阻滞剂1.5 ml、PCA量1.5 ml、锁定10分钟。
手术后3小时去SICU再看病人，HR 104 bpm，术后第一天，病人突然陷入浅昏迷，Glasgow 9分，事发前述“胸闷”。D-二聚体正常，心内科医生考虑“心肌梗塞”。
讨论：
1、该病人围手术期存在哪些缺陷？
2、围手术期使用β受体阻滞剂的指征及优点，开始及结束时间？
网友[暖暖春风]：
1、麻醉会诊意见，是我们麻醉医生经过对病人的综合评估以后，为了病人在围手术期的安全而采取的必要的措施，该病人备血我认为是必须的，不能因病人拒绝我们就妥协，一旦妥协了更让人感觉我们的工作是多余的。我们完全有理由停止手术。
2、病人长期服用阿司匹林，不知该患者凝血功能如何，但不管怎么样，我们尽量不做椎管内麻醉。
3、资料中未提示患者的心率为多少，不明白为什么要一直艾司洛尔维持，心率快有多方面原因的，个人认为应该在排除血容量、麻醉等因素后用受体阻滞剂。
4、整个手术历时160分钟，输液平衡液1600 ml，万汶500 ml，出血500 ml，尿量400 ml，补液量不足，这也许是术中心率快的一方面吧。
5、术后第一天，病人突然陷入浅昏迷，Glasgow 9分，事发前述“胸闷”，就凭这些判断为心肌梗塞，似乎太武断了，我个人倾向栓塞的可能性大。
6、围手术期B受体阻滞剂的应用，也一直困扰着我，希望网友能指点，在此先谢了。
网友[我是一个大兵]：
1、该患者术前的心率和入手术室后的心率没有交待清楚，若是患者平时和入手术室后的心率都不高，则术中麻醉维持可以通过镇静、镇痛和补液来使患者的心率平稳，不一定需要使用艾司洛尔。
2、不知“共用维库溴铵1.6 mg”是不是笔误，而且术毕给予新斯的明之前是否给予了阿托品，以对抗新斯的明引起的心率减慢。
3、术后镇痛药物中有氯胺酮，它本身可引起心率增快，加大心肌耗氧量，不知在这样一个心肌缺血的患者，为何还选用氯胺酮进行术后镇痛？
关于β受体阻滞剂一定要慎用，先判断患者的心率快是何原因引起的，再就是有无传导阻滞和心功能如何。
网友[winble]：
我觉得该病例围术期处理还是高水平的：
1、术前的会诊意见虽然只有4条，但抓住了主要矛盾，条条都是重点。
2、服用阿司匹林的患者还是可以选用椎管内麻醉的，不过要参照一下出凝血指标，这个病人我也会首选CSEA，不过CSEA没能成功，是个遗憾。
3、这个病人的全麻诱导、维持、复苏和液体管理，我觉得没有什么问题。
4、术后镇痛的配方，和机器参数设置。
5、虽然不知道病人围术期心率的情况，但在术中应用艾司洛尔，也会是我的选择，因为CAD的病人，心率的控制是重中之重，不过遗憾的是术后SICU这方面可能没跟上。
6、另外我觉得艾司洛尔真是完美的β1受体阻滞剂，超短效无蓄积。
编辑：西门吹血
作者: killerlsh2000 等
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