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编者注：这是一个全麻诱导后出现室上性心动过速（非阵发性的）伴低血压的病例，丁香园内网友们进行了热烈的讨论。现将网友的发言大致分为 “室上性心动过速伴低血压的原因”和“术中处理有无不妥”二部分整理如下：

一、网友[欢乐云]介绍病例：

女，52岁，因鼻尖端基底癌在全麻插管下行鼻尖基底癌切除，皮瓣患者整复术。术前患者一般情况良好，各系统无严重并发症，术前HR 78～80 次/分，BP 110/80 mmHg，R 18次/分，体重60 kg。各项术前检查均正常。

麻醉诱导：咪唑安定4 mg、维库溴铵1 mg、芬太尼0.1 mg、异丙酚140 mg、维库溴铵7 mg、异丙酚20 mg。两分钟后插管成功，吸入安氟醚3～5%，患者出现室上性心动过速140～199次/分，BP 72/40 mmHg，经加压输液后仍无好转，给予麻黄素10 mg，血压无明显上升，再给于多巴胺2 mg后血压升至90/60 mmHg，心动过速仍在180～190次/分左右，血压在110～90/80～65 mmHg。考虑麻醉深度不够，给予芬太尼0.1 mg，瑞米芬太尼0.1 mg，再以瑞米芬太尼0.05～0.1 ug/kg/min泵注，仍无明显好转，还是在170～186次/分左右，持续约20分钟时间，予以西地兰0.2 mg静脉缓注后心率逐渐降至130～148次/分左右、BP 110～100/80～70 mmHg左右，开始手术后心率血压均无较大变化，但患者的ECG提示明显ST段压低，予以参附注射液50 ml加入500 ml乳酸林格式液静滴，美心力20 mg加入500 ml乳酸林格式液静滴，逐渐ST恢复正常，但心率还是在130次/分上下波动，如心率低于130次/分则血压立即降至80/50 mmHg左右。手术持续3小时左右，术中失血100 ml。尿量200 ml，输液晶体液1500 ml，贺斯500 ml，术毕入ICU观察。恳请各位同仁告知原因及有无处理不当，敬请指教，谢谢。

回应网友提问的补充：

1、当时主要考虑的是麻醉深度以及室上速导致低血压，用西地兰本也可减心率，增强心肌收缩力，但效果不是很好，利多卡因对室上性心动过速效果不是很好吧？还有该病人监测血压是5分钟监测一次，电解质正常，缺氧及二氧化碳不存在，有无隐匿性心脏病就不是很清楚了，还有我们这里很久没有去氧肾上腺素等药了。请问有可能是内分泌疾病不如甲状腺方面？但为什么以后心率始终又不能恢复原来心率，并且心率稍低于130次/分则会发生低血压？

2、该患者我们常规听了其双肺，并无异常，也无过敏反应发生，我个人认为还是诱导时出现低血压后没监测到，然后处理不应该选择麻黄碱及多巴胺，应首选去氧肾上腺素，心动过速应用艾司络尔，然后加强输液再辅以适当的麻醉深度，加强管理较合适。

二、室上性心动过速伴低血压的原因：

网友[牛犊]：

我觉得有可能是：1、安氟醚的作用：减少心排，引起BP下降进而引起心律失常；2、不知患者有无心率失常病史。

网友[masheng]：

我猜测可能的原因如下：诱导期的容量不足+联合诱导用药+大浓度的吸入药等综合因素导致低血压，从而诱发心率失常。

网友[xhbqt]：

我觉得，可以从“如心率低于130次/分则血压立即降至80/50 mmHg左右”以及患者对使用西地兰、美心力治疗有效方面寻找原因：“心率低于130次/分则血压立即降至80/50 mmHg左右”说明患者是依靠加快心率来增大心输出量的；使用西地兰（虽然未达洋地黄化。本人对在麻醉过程中使用西地兰来治疗室上速从未指望过其有效，这里，我宁愿把它当作增强心肌收缩力的效果）、美心力治疗有一定的效果，即使用正性肌力药物有疗效，结合本例实际情况，患者存在心肌抑制。患者并无导致容量不足的病因。最多是麻醉诱导导致循环血量和血管系统容量的比例失调，使体循环平均充盈压下降。但这应当可通过快速补液加以纠正。然而，此患者“经加压输液后仍无好转”。

综上所述，可能是：1、麻醉导致心肌抑制；2、可能并存隐匿性心脏病，如限制性心肌病、缩窄性心包炎等。

网友[mz88]：

麻醉诱导插管后血压在先降低后略升高后，手术未开始前刺激很轻，只要维持耐受气管导管的吸入浓度就足够了，安氟醚1MAC（1.68%）应够了。吸入安氟醚3～5%，应是麻醉过深了！安氟醚有很强的血管扩张作用，并降低心排量，加之有异丙酚的血管扩张作用和血容量的不足（未补充术前禁食欠缺量），患者出现 BP下降和 HR加快，是不难理解的。经加压输液后一般有效果，但取决于容量欠的程度，少量欠缺有效，如此强的血管扩张和心排量减少，加压输液只是杯水车薪，无济于事。当然，麻黄素10 mg的效果是一样的。

此例患者一直给人的感觉是容量不足，不知有否观察到过敏反应没有？对于显著 BP下降和 HR升高，除外其他麻醉原因，比如容量不足、麻醉深、副交感反射、体位原因、外科手术压迫大血管等情况外，就要想到有过敏反应的可能性，尤其是在全麻醉状态时，因患者无过敏反应的不适主诉。往往可在体表找到皮疹，气道可能伴或不伴哮鸣音。

网友[布斯]：

麻醉是一门平衡的艺术，过去许多麻醉药物被标以“剧毒”字样，说明他们易打破机体平衡。一个平衡的打破，往往会导致继发性其他平衡的打破。诱导后易出现低血压，一是由于血管的扩张，体循环平均充盈压的下降，二是心肌的抑制。安氟迷具有强烈的血管扩张作用和心肌抑制作用，插管后3～5%的浓度显然过大，很可能是低血压、室上速的原因，当然，同意mz88兄的看法：需排除过敏反应，不过从麻醉用药来看，似乎难以确定过敏源，是否还用了其他药物？

网友[eightnine]：

我认为该患诱导过程有一定的失误之处：芬太尼剂量偏小，引起插管反应，导致阵发性室上速可能，另在咪唑安定4 mg之后用异丙酚的剂量应在1.5 mg/kg左右，这样仍能引起一过性BP下降，但快速输液即可纠正，而该患60 kg，异丙酚总量达到160 mg，势必会导致低BP，又吸入3～5%的安氟醚，加重低BP的发生，故该患心血管功能完全紊乱，如未及时发现并纠正将难以逆转，这是该病例的关键所在。

网友[wyg494728]

1、“咪唑安定4 mg、维库溴铵1 mg、芬太尼0.1 mg、异丙酚140 mg、维库溴铵7 mg、异丙酚20 mg。两分钟后插管成功，吸入安氟醚3～5%”。仅咪唑安定4 mg，异丙酚160 mg，安氟醚3～5%就可引起严重血管扩张作用和心肌抑制作用。

2、心动过速140～199次/分，当然会出现心排下降，继发低血压。严重血管扩张，相对血容量不足，更易出现低血压。治疗首选使用苯肾。

网友[xq_zhong888]：

“室上性心动过速”的诊断：如果术中心电监测中ORS是室上性的话，根据术中的心率变化则此例室上性心动过速不象阵发性的，而象是窦性的。因为阵发性室上性心动过速是一种阵发性过速而整齐的心律，其特征是突然发作和突然停止，而本例没有突然发作和突然停止的特征。窦性心动过速其节律为窦性，在成人速率超过每分钟100次，窦性心动过速开始和终止时，其心率逐渐增快和减慢，与本例情况符合。

三、术中处理有无不妥：

网友[lmcjz]：

诱导后出现严重心率失常，并已影响循环导致低血压，必须立刻给予抗心律失常药，一般室上性心动过速，首选维拉帕米0.075 mg～0.15 mg/kg 2 min内静注。无效时30 min后重复静注。也可应用利多卡因、心律平、甲氧明、苯肾等。而该医生却给与麻黄素、多巴胺等药意在提升血压，却不知室上性心动过速正是导致血压下降的原因，而麻黄素、多巴胺可加重原有的室上性心动过速。另外还要注意该病人有无心率失常的易患因素，比如离子紊乱，缺氧、二氧化碳蓄积等，这些因素不排除，心率失常很难纠正。

总之，该病人的处理楼主的重点有所偏差，问题的关键应该是尽快纠正心率失常。

网友[牛犊]：

好像室上性心动过速140～199 次/分，BP 72/40 mmHg，经加压输液后仍无好转，给予麻黄素10 mg，这个处理有点问题，不知有没有调节安酚醚的吸入浓度，我觉得首先调小或关闭安酚醚同时给予多巴胺，先把血压稳定后再处理室上速，毕竟BP是最重要的，如果血压纠正过来，可再给予抗室上速的药物：

1、如果波形是窄的：腺苷6 mg（1～2min钟内可再次给），不行则维拉帕米2.5～5 mg i.v.，不行可加至5～10 mg，还不行可给地高辛类（西地兰0.2～0.4 mg稀释后i.v.)。

2、如果波形宽，可用lidocaine 1～1.5 mg/kg。

网友[masheng]：

处理首先积极扩容（尽量用胶体液），适当减小吸入药浓度（不是减浅麻醉），然后再考虑应用血管活性药物。没有容量做基础，血管活性药物的效果不会好。先升压，再降心率，ST段改变是高心率、低血压引起，先不去管它，强心药是最后才考虑使用的。