一例胸腔手术后肺水肿引发的思考
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网友[jzrqs]：
近日一例患者在胸腔手术后拔除气管导管后发生肺水肿，介绍如下：
患者男性，57岁，2年前因“胃ca”曾在本院行胃ca根治术，术后病人情况良好，同时亦行化疗治疗。3个月前，因腹部疼痛、腹胀再次入院治疗。入院后行全面检查，发现腹部有多个淋巴结转移，胸部x-ray示：两肺多个转移灶，以左侧为重。治疗以支持、对症为主，辅以化疗（家属要求）。1个月前开始出现胸闷、气促，胸片示左侧大量胸腔积液，随行胸腔穿刺抽取积液，抽取部分积液后，症状稍好转。继后经常发生，亦常行胸腔穿刺抽液，未采取胸腔持续引流。家属随要求采取积极性治疗措施，经外科会诊，建议行胸腔闭合术（即人为造成胸膜广泛性损伤，造成脏壁胸膜粘连）。术前x片示，两肺多个转移灶，左侧大量胸腔积液，肺压缩70％，其他血生化、电解质无明显异常。
患者入室后测SpO292%（吸氧状态下），BP、ECG无异常，经异丙酚、万可松、芬太尼诱导顺利插入双腔气管导管，使用异氟醚、芬太尼、万可松维持麻醉，随行胸腔闭合术、胸腔引流术。术中麻醉顺利无意外。麻醉持续3.5h，手术时间2.5h，整个过程出血量800ml，输液2000ml（林格氏液1000ml，万汶1000ml）。术毕病人呼吸恢复，意识恢复差，SpO2可，随拔去气管导管，吸氧观察。5min后患者SpO2开始下降，面罩加压吸氧，SpO2仍不升，下降至50%。随紧急又行气管插管，接呼吸机人工通气，发现气道阻力大，吸痰同时发现有大量粉红色泡沫涌出。诊断肺水肿，随行肺水肿治疗，送ICU紧密观察治疗，患者4天后脱呼吸机，5天后出ICU。
病情分析：
1、患者发生肺水肿的主要原因为什么？
2、在本例中如何去预防？
3、胸腔闭合手术是否适宜？
4、术前准备是否充分？
5、胸外科手术前后还有哪些因素或习惯容易导致肺水肿？
网友[xiaojingua321]：
患者发生肺水肿的主要原因是复张性肺水肿。
网友[74121098]：
个人认为此患者是一个胃癌肺部转移的病人，并且左胸腔出现癌性胸水。但没有提供是否有胸水的病理学检查。
肺水肿的发生在术后拔管后的5分钟，从提供的资料上看，术中没有出现肺部通气的异常情况（如气道压升高等），说明肺的顺应性在术中是好的。那么，拔管后的即刻出现急性肺水肿的可能原因：
1、气道梗阻：上呼吸道梗阻。可能的诱因有：拔管是呼吸道的分泌物没有清除干净或拔管后的反流误细导致的上呼吸道梗阻。梗阻后患者迅速出现低氧血症和CO2蓄积，导致肺水肿。
2、肺复张性水肿：大量胸腔积液，患者左侧的肺压缩70%，在排除胸腔积液后及拔除前的鼓肺，可以引起复张性肺水肿。
3、低蛋白血症：虽然术前提供的血生化没有异常，可是在患者经过出血，同时输入晶胶体体液后，不排除会出现稀释性低蛋白血症，加上化疗的毒副作用可以影响患者的心、肺、肾等功能。
4、心源性因素：麻醉苏醒期，出现交感神经兴奋，出现高血压，心率增快，均可以导致心肌缺血或梗死、心律失常、急性心力衰竭等。
没有提供出现“气道阻力大，吸痰同时发现有大量粉红色泡沫”是患者其他的生命体征，所以很难判断其原因。
麻醉工作是在刀口上混饭吃，稍有不慎就会还以颜色。在麻醉的各项操作中要遵守各项标准，同时要活学活用，不同的病人要用不同的尺度来衡量，不能用统一标准千篇一律的往病人头上套。一切要从“安全”的角度来处理。
网友[jzrqs]：
1、患者发生肺水肿的主要原因为什么？
分析主要为复张性肺水肿，不排除网友74121098所言的低蛋白性、气道梗阻性、心源性因素。但网友74121098所言的“大量胸腔积液，患者左侧的肺压缩70%，在排除胸腔积液后及拔除前的鼓肺，可以引起复张性肺水肿。”这就是原因，实在是只知道其一，不知其二。对于持续3天以上肺完全或几乎完全萎陷的液气胸者，肺复张时应警惕肺水肿的发生，这主要与长时间肺萎陷引起一系列的肺泡-毛细血管膜、表面生物活性物质的病理生理改变有关，在积液或积气情况下，肺间质组织成正压，在突然膨胀而又采用自主通气的情况下，肺内压由正变负，无适应过程的情况下导致毛细血管膜两侧压力改变，血液成份外渗，形成肺水肿。
本例主要是因为长时间的肺萎陷，如果术前采用了闭式引流等措施，就不会发生肺水肿。短时间的肺萎陷不会引起肺组织病理改变，就像通常的（无积液的）胸科手术，有几个肺水肿发生呀。另外发生的几个原因可以在以下几个问题中看出。
2、在本例中如何去预防？
本例可以采用多种措施去预防：1）术前采用闭式间断引流，使肺膨胀，并且有个适应过程；2）术后可以持续正压通气一段时间过渡，这样还可以保证肺组织内压是个正压，如迅速采用自主通气，势必使正压立即转为负压，引起血液成份外渗。
3、胸腔闭合手术是否适宜？
本例病人术前有肺部转移，并且长时间胸腔积液，可能导致肺严重的顺应性改变，很难估计肺在抽取积液后是否能恢复到正常的体积和形态，在没有充分估计的情况下就行胸膜腔闭合术存在很大的盲目性，即使通过用力正压通气来膨胀肺，或采用引流管持续较大负压吸引的方法力图使壁脏胸膜闭合在一起，但势必会导致肺组织内压的严重负压，更容易导致肺水肿。
4、术前准备是否充分？
如上所述，应给充分估计。
5、胸外科手术前后还有哪些因素或习惯容易导致肺水肿
1）术后用吸引器长时间吸引胸腔引流管；2）上呼吸道梗阻；3）使用双腔管时持续大负压吸引；4）肺叶切除后用力膨胀肺；5）术后拔管后疼痛引起的循环应激状态。等等。
编辑：ache
近日一例患者在胸腔手术后拔除气管导管后发生肺水肿，介绍如下：
患者男性，57岁，2年前因“胃ca”曾在本院行胃ca根治术，术后病人情况良好，同时亦行化疗治疗。3个月前，因腹部疼痛、腹胀再次入院治疗。入院后行全面检查，发现腹部有多个淋巴结转移，胸部x-ray示：两肺多个转移灶，以左侧为重。治疗以支持、对症为主，辅以化疗（家属要求）。1个月前开始出现胸闷、气促，胸片示左侧大量胸腔积液，随行胸腔穿刺抽取积液，抽取部分积液后，症状稍好转。继后经常发生，亦常行胸腔穿刺抽液，未采取胸腔持续引流。家属随要求采取积极性治疗措施，经外科会诊，建议行胸腔闭合术（即人为造成胸膜广泛性损伤，造成脏壁胸膜粘连）。术前x片示，两肺多个转移灶，左侧大量胸腔积液，肺压缩70％，其他血生化、电解质无明显异常。
患者入室后测SpO292%（吸氧状态下），BP、ECG无异常，经异丙酚、万可松、芬太尼诱导顺利插入双腔气管导管，使用异氟醚、芬太尼、万可松维持麻醉，随行胸腔闭合术、胸腔引流术。术中麻醉顺利无意外。麻醉持续3.5h，手术时间2.5h，整个过程出血量800ml，输液2000ml（林格氏液1000ml，万汶1000ml）。术毕病人呼吸恢复，意识恢复差，SpO2可，随拔去气管导管，吸氧观察。5min后患者SpO2开始下降，面罩加压吸氧，SpO2仍不升，下降至50%。随紧急又行气管插管，接呼吸机人工通气，发现气道阻力大，吸痰同时发现有大量粉红色泡沫涌出。诊断肺水肿，随行肺水肿治疗，送ICU紧密观察治疗，患者4天后脱呼吸机，5天后出ICU。
病情分析：
1、患者发生肺水肿的主要原因为什么？
2、在本例中如何去预防？
3、胸腔闭合手术是否适宜？
4、术前准备是否充分？
5、胸外科手术前后还有哪些因素或习惯容易导致肺水肿？
网友[xiaojingua321]：
患者发生肺水肿的主要原因是复张性肺水肿。
网友[74121098]：
个人认为此患者是一个胃癌肺部转移的病人，并且左胸腔出现癌性胸水。但没有提供是否有胸水的病理学检查。
肺水肿的发生在术后拔管后的5分钟，从提供的资料上看，术中没有出现肺部通气的异常情况（如气道压升高等），说明肺的顺应性在术中是好的。那么，拔管后的即刻出现急性肺水肿的可能原因：
1、气道梗阻：上呼吸道梗阻。可能的诱因有：拔管是呼吸道的分泌物没有清除干净或拔管后的反流误细导致的上呼吸道梗阻。梗阻后患者迅速出现低氧血症和CO2蓄积，导致肺水肿。
2、肺复张性水肿：大量胸腔积液，患者左侧的肺压缩70%，在排除胸腔积液后及拔除前的鼓肺，可以引起复张性肺水肿。
3、低蛋白血症：虽然术前提供的血生化没有异常，可是在患者经过出血，同时输入晶胶体体液后，不排除会出现稀释性低蛋白血症，加上化疗的毒副作用可以影响患者的心、肺、肾等功能。
4、心源性因素：麻醉苏醒期，出现交感神经兴奋，出现高血压，心率增快，均可以导致心肌缺血或梗死、心律失常、急性心力衰竭等。
没有提供出现“气道阻力大，吸痰同时发现有大量粉红色泡沫”是患者其他的生命体征，所以很难判断其原因。
麻醉工作是在刀口上混饭吃，稍有不慎就会还以颜色。在麻醉的各项操作中要遵守各项标准，同时要活学活用，不同的病人要用不同的尺度来衡量，不能用统一标准千篇一律的往病人头上套。一切要从“安全”的角度来处理。
网友[jzrqs]：
1、患者发生肺水肿的主要原因为什么？
分析主要为复张性肺水肿，不排除网友74121098所言的低蛋白性、气道梗阻性、心源性因素。但网友74121098所言的“大量胸腔积液，患者左侧的肺压缩70%，在排除胸腔积液后及拔除前的鼓肺，可以引起复张性肺水肿。”这就是原因，实在是只知道其一，不知其二。对于持续3天以上肺完全或几乎完全萎陷的液气胸者，肺复张时应警惕肺水肿的发生，这主要与长时间肺萎陷引起一系列的肺泡-毛细血管膜、表面生物活性物质的病理生理改变有关，在积液或积气情况下，肺间质组织成正压，在突然膨胀而又采用自主通气的情况下，肺内压由正变负，无适应过程的情况下导致毛细血管膜两侧压力改变，血液成份外渗，形成肺水肿。
本例主要是因为长时间的肺萎陷，如果术前采用了闭式引流等措施，就不会发生肺水肿。短时间的肺萎陷不会引起肺组织病理改变，就像通常的（无积液的）胸科手术，有几个肺水肿发生呀。另外发生的几个原因可以在以下几个问题中看出。
2、在本例中如何去预防？
本例可以采用多种措施去预防：1）术前采用闭式间断引流，使肺膨胀，并且有个适应过程；2）术后可以持续正压通气一段时间过渡，这样还可以保证肺组织内压是个正压，如迅速采用自主通气，势必使正压立即转为负压，引起血液成份外渗。
3、胸腔闭合手术是否适宜？
本例病人术前有肺部转移，并且长时间胸腔积液，可能导致肺严重的顺应性改变，很难估计肺在抽取积液后是否能恢复到正常的体积和形态，在没有充分估计的情况下就行胸膜腔闭合术存在很大的盲目性，即使通过用力正压通气来膨胀肺，或采用引流管持续较大负压吸引的方法力图使壁脏胸膜闭合在一起，但势必会导致肺组织内压的严重负压，更容易导致肺水肿。
4、术前准备是否充分？
如上所述，应给充分估计。
5、胸外科手术前后还有哪些因素或习惯容易导致肺水肿
1）术后用吸引器长时间吸引胸腔引流管；2）上呼吸道梗阻；3）使用双腔管时持续大负压吸引；4）肺叶切除后用力膨胀肺；5）术后拔管后疼痛引起的循环应激状态。等等。
编辑：ache
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