全麻术后窒息病例一例
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网友[hh0422]：
患者，男性，56岁，拟全麻下行腹腔镜单纯胆囊切除术。患者术前生化指标、心电图、胸片、肺功能等实验室结果均正常，病史无慢性咽部疾病、心脏病、高血压史。
入室后常规操作。平卧后诱导：咪唑安定2mg，芬太尼0.2mg，司可林100mg，丙泊酚80mg。托面罩时供氧良好，嗅物位置入喉镜，声门未显露，换用挑头喉镜再次置入声门暴露仍然不清楚。换高年资医师第三次暴露时，声门显露，但在声门前大概会厌解剖位置见一不明软组织，稍遮挡视野，插入7.5mm普通气管导管。插入时未感觉有阻力，接麻醉机后进入手术过程。
手术过程中麻醉顺利。术后一小时内拔管，患者吞咽、呛咳、说话均无不适，但诉似有痰在喉咙口，有点不舒服，考虑可能是全麻后正常感觉，遂鼓励其咳痰，送返病房后患者生命体征平稳。
术后外科医生按计划给予抗生素（头孢他定），患者仍有痰液阻塞的不适感，自行多次咳痰。术后2小时，患者突然诉胸闷，呼吸不畅，至病房察看病人。生命体征未见明显异常，血压130/80mmHg，HR 80bpm，R 20次/分，SaO2 98%，当时没有特殊处理，只要求停用抗生素，鼻导管吸氧，必要时请五官科电子喉镜会诊。
术后3小时余，患者突然不能呼吸，紫绀明显，SaO2 80%。携带插管箱至床边，喉镜见声门不能显露，盲插亦感觉有明显阻力，气道内大量血及血块，立即改气管切开处理。切开后置入套囊顺利，吸引器在气道内吸出大量血及痰液，给氧后患者氧供改善明显，转入监护室治疗。
目前经各项复苏措施后，患者神智恢复，能理解医生的话语，四肢也可正常活动，但仍为气管切开，继续观察复苏效果中。经五官科协助检查后发现声门前方不明软组织已变成一巨大血肿，由于术后患者不断试图咳痰使出血加剧最终破裂导致窒息。究其原因，考虑是插管时上挑会厌时动作不当擦伤会厌及周围血管致密分布的软组织所造成。
一般来说气管插管时喉头水肿时有出现，且原因复杂，可为机械性因素，亦可为药源性或神经性因素，但机械暴力所致会厌血肿似乎不太常见，且短小手术当时不一定能够及时发现，故难以及时准确判断和处理。此病例只是由于年轻、发现及时、有创急救处理顺利（复苏急救中心跳未停）才未酿成死亡，故贡献这个病例，供大家参考。希望如果有战友碰到过类似情况的一起来探讨一下，预防、发现、诊断及处理的好方法。
网友[74121098]：
网友hh0422提供的病例确实比较少见，笔者在工作中曾经碰到过一例类似病例，也是在麻醉插管是发现患者在会厌上有一个赘生物，此赘生物的蒂比较长，肉眼看是就像一个葫芦挂在会厌上，插管时基本上看不到声门，后来插管时喉镜改用直喉镜轻轻的把赘生物挑起后插管成功。当时笔者在基层医院，没有更好的设备（如喉罩等）。不过现在一般医院已经都有喉罩了，在这种情况下可以改用喉罩，可以完全避免上述情况的发生。也可以使用纤支境插管，同样可以避免上述情况的发生。
网友[hh0422]：
谢谢战友74121098，你遇到的是比较固定的赘生物，一般都有包膜，且常为带蒂可轻微活动的，而我当时看到的是第一次插管喉镜片过深，完全看不清内部解剖标志物，第二次也是如此，而且挑头镜片很可能把咽壁和会厌挑破了，第三次插管时才突然看到有个异物，现在看来应该是当时新鲜出现的小血肿。如果及时在第一次插管不成功时置入喉罩可能是个好办法，可是一般来说我们都会尝试第二次，但就是第二次挑的时候弄破了，也许是弄破了，但我更怀疑可能是粘膜下出血，渗血后逐渐形成越来越大的血肿的。您说的用纤支镜引导是个好办法，可是我们医院的纤支镜使用必须由胸外科同意才行，所以紧急情况下是不太现实的。
网友[somnolent]：
感谢网友hh0422提供罕见且有意义的临床案例，应该很少人见过，医学文献上只见过三例，此案应该是第四例，值得汇整投稿。
1.Epiglottic hematoma: a rare occurrence after tracheal intubation.Can J Anaesth. 2006 May;53(5):526-7.
2.Epiglottic hematoma leading to airway obstruction after general anesthesia.J Clin Anesth. 2002 Feb;14(1):34-5.
3.Epiglottic hematoma secondary to endotracheal intubation.Acta Anaesthesiol Sin. 1999 Mar;37(1):49-52.
经整理摘要如下：
网友[xiuph]：
显然是第一次或其后插管时暴力损伤咽喉粘膜所致，这种情况多发生在插管困难的时候。越看不见越用力，喉镜的尖端非常硬，损伤在所难免。
我们在1983年曾经遇到一例，50岁食管癌患者，非常健壮，术前检查没有任何异常问题。插管困难反复由高年资医生试插多次，出现呼吸道梗阻，让病人苏醒后再次试插仍失败。此后改用乙醚吸入麻醉到三期3级，但是呼吸道梗阻反而加重，在缺氧状态下紧急气管切开时候，突然损伤甲状腺血管导致大出血而窒息死亡。限于当时的条件，这种情况可以理解，但是现在如果遇到此类问题，应该及时用纤支镜看清问题原因，加以处理后再插管，或者在拔管前处理一下也可解决问题，可以避免血肿增大而窒息。
对于此类插管困难，我建议大家不妨尝试一下盲探插管，可减少喉镜损伤。当然有纤支镜最好。
关于喉部阻塞用喉罩，我认为不合适。喉罩只能围绕喉室，不能防止赘生物活动堵塞声门。此类病人最安全的方法应是在清醒下表面麻醉取出赘生物，然后插管，或者拔管前取出之。
编辑：ache
患者，男性，56岁，拟全麻下行腹腔镜单纯胆囊切除术。患者术前生化指标、心电图、胸片、肺功能等实验室结果均正常，病史无慢性咽部疾病、心脏病、高血压史。
入室后常规操作。平卧后诱导：咪唑安定2mg，芬太尼0.2mg，司可林100mg，丙泊酚80mg。托面罩时供氧良好，嗅物位置入喉镜，声门未显露，换用挑头喉镜再次置入声门暴露仍然不清楚。换高年资医师第三次暴露时，声门显露，但在声门前大概会厌解剖位置见一不明软组织，稍遮挡视野，插入7.5mm普通气管导管。插入时未感觉有阻力，接麻醉机后进入手术过程。
手术过程中麻醉顺利。术后一小时内拔管，患者吞咽、呛咳、说话均无不适，但诉似有痰在喉咙口，有点不舒服，考虑可能是全麻后正常感觉，遂鼓励其咳痰，送返病房后患者生命体征平稳。
术后外科医生按计划给予抗生素（头孢他定），患者仍有痰液阻塞的不适感，自行多次咳痰。术后2小时，患者突然诉胸闷，呼吸不畅，至病房察看病人。生命体征未见明显异常，血压130/80mmHg，HR 80bpm，R 20次/分，SaO2 98%，当时没有特殊处理，只要求停用抗生素，鼻导管吸氧，必要时请五官科电子喉镜会诊。
术后3小时余，患者突然不能呼吸，紫绀明显，SaO2 80%。携带插管箱至床边，喉镜见声门不能显露，盲插亦感觉有明显阻力，气道内大量血及血块，立即改气管切开处理。切开后置入套囊顺利，吸引器在气道内吸出大量血及痰液，给氧后患者氧供改善明显，转入监护室治疗。
目前经各项复苏措施后，患者神智恢复，能理解医生的话语，四肢也可正常活动，但仍为气管切开，继续观察复苏效果中。经五官科协助检查后发现声门前方不明软组织已变成一巨大血肿，由于术后患者不断试图咳痰使出血加剧最终破裂导致窒息。究其原因，考虑是插管时上挑会厌时动作不当擦伤会厌及周围血管致密分布的软组织所造成。
一般来说气管插管时喉头水肿时有出现，且原因复杂，可为机械性因素，亦可为药源性或神经性因素，但机械暴力所致会厌血肿似乎不太常见，且短小手术当时不一定能够及时发现，故难以及时准确判断和处理。此病例只是由于年轻、发现及时、有创急救处理顺利（复苏急救中心跳未停）才未酿成死亡，故贡献这个病例，供大家参考。希望如果有战友碰到过类似情况的一起来探讨一下，预防、发现、诊断及处理的好方法。
网友[74121098]：
网友hh0422提供的病例确实比较少见，笔者在工作中曾经碰到过一例类似病例，也是在麻醉插管是发现患者在会厌上有一个赘生物，此赘生物的蒂比较长，肉眼看是就像一个葫芦挂在会厌上，插管时基本上看不到声门，后来插管时喉镜改用直喉镜轻轻的把赘生物挑起后插管成功。当时笔者在基层医院，没有更好的设备（如喉罩等）。不过现在一般医院已经都有喉罩了，在这种情况下可以改用喉罩，可以完全避免上述情况的发生。也可以使用纤支境插管，同样可以避免上述情况的发生。
网友[hh0422]：
谢谢战友74121098，你遇到的是比较固定的赘生物，一般都有包膜，且常为带蒂可轻微活动的，而我当时看到的是第一次插管喉镜片过深，完全看不清内部解剖标志物，第二次也是如此，而且挑头镜片很可能把咽壁和会厌挑破了，第三次插管时才突然看到有个异物，现在看来应该是当时新鲜出现的小血肿。如果及时在第一次插管不成功时置入喉罩可能是个好办法，可是一般来说我们都会尝试第二次，但就是第二次挑的时候弄破了，也许是弄破了，但我更怀疑可能是粘膜下出血，渗血后逐渐形成越来越大的血肿的。您说的用纤支镜引导是个好办法，可是我们医院的纤支镜使用必须由胸外科同意才行，所以紧急情况下是不太现实的。
网友[somnolent]：
感谢网友hh0422提供罕见且有意义的临床案例，应该很少人见过，医学文献上只见过三例，此案应该是第四例，值得汇整投稿。
1.Epiglottic hematoma: a rare occurrence after tracheal intubation.Can J Anaesth. 2006 May;53(5):526-7.
2.Epiglottic hematoma leading to airway obstruction after general anesthesia.J Clin Anesth. 2002 Feb;14(1):34-5.
3.Epiglottic hematoma secondary to endotracheal intubation.Acta Anaesthesiol Sin. 1999 Mar;37(1):49-52.
经整理摘要如下：
网友[xiuph]：
显然是第一次或其后插管时暴力损伤咽喉粘膜所致，这种情况多发生在插管困难的时候。越看不见越用力，喉镜的尖端非常硬，损伤在所难免。
我们在1983年曾经遇到一例，50岁食管癌患者，非常健壮，术前检查没有任何异常问题。插管困难反复由高年资医生试插多次，出现呼吸道梗阻，让病人苏醒后再次试插仍失败。此后改用乙醚吸入麻醉到三期3级，但是呼吸道梗阻反而加重，在缺氧状态下紧急气管切开时候，突然损伤甲状腺血管导致大出血而窒息死亡。限于当时的条件，这种情况可以理解，但是现在如果遇到此类问题，应该及时用纤支镜看清问题原因，加以处理后再插管，或者在拔管前处理一下也可解决问题，可以避免血肿增大而窒息。
对于此类插管困难，我建议大家不妨尝试一下盲探插管，可减少喉镜损伤。当然有纤支镜最好。
关于喉部阻塞用喉罩，我认为不合适。喉罩只能围绕喉室，不能防止赘生物活动堵塞声门。此类病人最安全的方法应是在清醒下表面麻醉取出赘生物，然后插管，或者拔管前取出之。
编辑：ache
作者: 丁香园集体创作
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