王多友教授：椎管内麻醉并发症的再思考
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在刚刚结束的辽宁省麻醉年会上，有幸听到大连市中心医院麻醉科王多友教授的一个精彩的讲座——《椎管内麻醉并发症的再思考》。现依据幻灯整理出讲座的主要内容供大家参考，并希望引起大家对椎管内麻醉并发症的严重关注与深度思考。
椎管内麻醉并发症的发病率
2004年瑞典学者VIbek.Moen等人报告1990年至1999年瑞典共实施蛛网膜下腔阻滞麻醉126,000例，硬膜外麻醉阻滞450,000例。发生麻醉相关并发症127例，其中硬膜外血肿33例，马尾综合症32例，脊膜炎29例，硬膜外脓肿13例，其它20例，85例产生永久性损伤，其发病率为1：20,000-30,000。
ASA对1980年至1999年间与局部麻醉相关并发症索赔事件进行了回顾和分析，共5802例索赔病例，36%为产科病人，硬膜外麻醉占42%，腰麻占36%；死亡与永久性脑损伤占49%，其中51%为腰麻，41%为硬膜外麻醉。
永久性外周神经损伤84例，44%为血肿所致，多为血管外科手术及凝血功能障碍有关，穿剌L1以上神经损伤占17%，运动障碍占83%，感觉障碍53%，长期背痛为25%。
椎管内麻醉并发症病因分类：
与穿剌置管相关并发症（操作相关）；
局麻醉毒性与中毒；
神经缺血；
椎管内出血与感染；
原有脊神经相关性疾病麻醉后加重。
椎管内麻醉及其相关并发症值得思考的几个问题
穿剌点的选择
联合阻滞穿刺点与腰穿是一致的，必须选择L 2-3间隙以下。
麻醉前在体表定位通常有1-2个节段的变异及误差。
因此实际穿时应选择L 3-4为安全，以免病人变异造成穿刺过高而发生神经损伤。
（请参考：您如何准确定位腰麻穿刺点？）
硬膜外腔的确认（盐水压缩试验）
“阻力消失法”是国内外普遍采用的确认硬膜外腔的方法，但既往测试阻力时所采用的是“气泡压缩试验”。
国内外已有大量病例报告证明硬膜外腔注入空气后可产生阻滞不全的现象。
如果将空气注入蛛网膜下腔，可出现不同程度的气颅而发生术后头痛，如果气体积留在蛛网膜下腔可出现不同程度的运动障碍，持续时间可长达一周。
因此，“气泡压缩试验”应改为“盐水压缩试验”，废除气泡压缩试验的做法。
（相关讨论）
硬膜外麻醉试验剂量
硬膜外麻醉试验剂是硬膜外麻醉时必须实施的强制性手段。所用药物应为利多卡因，最大剂量<60mg，应内含1：200000肾上腺素。
如果硬膜外导管误入血管，注入含有肾上腺素的利多卡因时将出现心率增快（10-20bpm）。
长效麻醉药（布比卡因、罗哌卡因）等不宜作为试验剂量药物使用，原因是起效慢，给观察平面带来不便，其次是一旦进入蛛网膜下腔将出现长时间的蛛网膜下腔阻滞，如果剂量偏大则可出现长时间的全脊髓麻醉，给抢救带来困难。
蛛网膜下腔（联合阻滞）药物的选择
迄今为止，布比卡因是蛛网下腔用药的首选药物，其神经毒性最小，麻醉效果确切。用药时其浓度不宜超过0.5%，用药剂量最大不宜超过15mg，否则易造成麻醉平面过广。
麻醉平面与用药剂量相关，与注药速度相关性较差。
利多卡因不是蛛网膜下腔用药的首选药物，国外诸多报告蛛网膜下腔阻滞后出现马尾综合症与应用5%利多卡因有关，虽然国内应用利多卡因均为<2%，是否可产生马尾综合症尚不知晓。
罗哌卡因用于蛛网下腔阻滞
蛛网膜下腔应用罗哌卡因国外有诸多报道，但目的主要是观察其用药后的最小有效剂量，临床应用并不普遍。
国内应用尚少，主要原因是罗哌卡因使用说明书未标有蛛网膜下腔阻滞用药的适应症。
罗哌卡因的主要优点在于中毒剂量小于布比卡因，一旦中毒后抢救成功率高。但在实施蛛网膜下腔阻滞时所用的布比卡因量很小，仅为10-15mg，此剂量对病人非常安全。
蛛网膜下腔应用布比卡因与罗哌卡因所产生的麻醉效果相似，不会出现明显的感觉运动分离现象，因此蛛网膜下腔应用罗哌卡因不具备任何优势，完全没有必要必需使用罗哌卡因。
（罗哌卡因能否要于腰麻、罗哌卡因是否可以蛛网膜下腔用药）
蛛网膜下腔用药应该是重比重还是等比重液？
目前临床常用的局麻药原液在常温下其比重与脑脊液比较均为低比重，但其比重与脑脊液十分接近，国外将这类药物视为等比重。
近年来，国外学者提倡使用等比重药液来代替常规的重比重液。
蛛网膜下腔应用等比重液的理由：
配制药品简单，不必另外配制重比重液；
等比重液与重比液所产生的麻醉效果非常按近；
应用等比重液并不增加麻醉的不良反应及并发症；
给药后受体位影响较小；
避免使用重比重液所致脊神经的损伤；
应用等比重液实施蛛网膜外腔阻滞时应注意，等比重药液起效略迟于重比重液，阻滞平面预测性不如重比重液，阻滞时间与重比重液相比变异性较大。
椎管内麻醉并发症的发病率
2004年瑞典学者VIbek.Moen等人报告1990年至1999年瑞典共实施蛛网膜下腔阻滞麻醉126,000例，硬膜外麻醉阻滞450,000例。发生麻醉相关并发症127例，其中硬膜外血肿33例，马尾综合症32例，脊膜炎29例，硬膜外脓肿13例，其它20例，85例产生永久性损伤，其发病率为1：20,000-30,000。
ASA对1980年至1999年间与局部麻醉相关并发症索赔事件进行了回顾和分析，共5802例索赔病例，36%为产科病人，硬膜外麻醉占42%，腰麻占36%；死亡与永久性脑损伤占49%，其中51%为腰麻，41%为硬膜外麻醉。
永久性外周神经损伤84例，44%为血肿所致，多为血管外科手术及凝血功能障碍有关，穿剌L1以上神经损伤占17%，运动障碍占83%，感觉障碍53%，长期背痛为25%。
椎管内麻醉并发症病因分类：
与穿剌置管相关并发症（操作相关）；
局麻醉毒性与中毒；
神经缺血；
椎管内出血与感染；
原有脊神经相关性疾病麻醉后加重。
椎管内麻醉及其相关并发症值得思考的几个问题
穿剌点的选择
联合阻滞穿刺点与腰穿是一致的，必须选择L 2-3间隙以下。
麻醉前在体表定位通常有1-2个节段的变异及误差。
因此实际穿时应选择L 3-4为安全，以免病人变异造成穿刺过高而发生神经损伤。
（请参考：您如何准确定位腰麻穿刺点？）
硬膜外腔的确认（盐水压缩试验）
“阻力消失法”是国内外普遍采用的确认硬膜外腔的方法，但既往测试阻力时所采用的是“气泡压缩试验”。
国内外已有大量病例报告证明硬膜外腔注入空气后可产生阻滞不全的现象。
如果将空气注入蛛网膜下腔，可出现不同程度的气颅而发生术后头痛，如果气体积留在蛛网膜下腔可出现不同程度的运动障碍，持续时间可长达一周。
因此，“气泡压缩试验”应改为“盐水压缩试验”，废除气泡压缩试验的做法。
（相关讨论）
硬膜外麻醉试验剂量
硬膜外麻醉试验剂是硬膜外麻醉时必须实施的强制性手段。所用药物应为利多卡因，最大剂量<60mg，应内含1：200000肾上腺素。
如果硬膜外导管误入血管，注入含有肾上腺素的利多卡因时将出现心率增快（10-20bpm）。
长效麻醉药（布比卡因、罗哌卡因）等不宜作为试验剂量药物使用，原因是起效慢，给观察平面带来不便，其次是一旦进入蛛网膜下腔将出现长时间的蛛网膜下腔阻滞，如果剂量偏大则可出现长时间的全脊髓麻醉，给抢救带来困难。
蛛网膜下腔（联合阻滞）药物的选择
迄今为止，布比卡因是蛛网下腔用药的首选药物，其神经毒性最小，麻醉效果确切。用药时其浓度不宜超过0.5%，用药剂量最大不宜超过15mg，否则易造成麻醉平面过广。
麻醉平面与用药剂量相关，与注药速度相关性较差。
利多卡因不是蛛网膜下腔用药的首选药物，国外诸多报告蛛网膜下腔阻滞后出现马尾综合症与应用5%利多卡因有关，虽然国内应用利多卡因均为<2%，是否可产生马尾综合症尚不知晓。
罗哌卡因用于蛛网下腔阻滞
蛛网膜下腔应用罗哌卡因国外有诸多报道，但目的主要是观察其用药后的最小有效剂量，临床应用并不普遍。
国内应用尚少，主要原因是罗哌卡因使用说明书未标有蛛网膜下腔阻滞用药的适应症。
罗哌卡因的主要优点在于中毒剂量小于布比卡因，一旦中毒后抢救成功率高。但在实施蛛网膜下腔阻滞时所用的布比卡因量很小，仅为10-15mg，此剂量对病人非常安全。
蛛网膜下腔应用布比卡因与罗哌卡因所产生的麻醉效果相似，不会出现明显的感觉运动分离现象，因此蛛网膜下腔应用罗哌卡因不具备任何优势，完全没有必要必需使用罗哌卡因。
（罗哌卡因能否要于腰麻、罗哌卡因是否可以蛛网膜下腔用药）
蛛网膜下腔用药应该是重比重还是等比重液？
目前临床常用的局麻药原液在常温下其比重与脑脊液比较均为低比重，但其比重与脑脊液十分接近，国外将这类药物视为等比重。
近年来，国外学者提倡使用等比重药液来代替常规的重比重液。
蛛网膜下腔应用等比重液的理由：
配制药品简单，不必另外配制重比重液；
等比重液与重比液所产生的麻醉效果非常按近；
应用等比重液并不增加麻醉的不良反应及并发症；
给药后受体位影响较小；
避免使用重比重液所致脊神经的损伤；
应用等比重液实施蛛网膜外腔阻滞时应注意，等比重药液起效略迟于重比重液，阻滞平面预测性不如重比重液，阻滞时间与重比重液相比变异性较大。
作者: masheng
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