dxy

网友[quanli123]：

贲门癌手术,病人,女,63岁,术前各生命体征均基本正常,体质差,体重约40公斤,术前肌注安定5mg,东莨菪碱0.3mg.入室后诱导:芬太尼0.15mg,已托米酯8ml,司可林70mg,快速插管.诱导平稳.术中维持用,丙泊酚,并间断给予芬太尼及仙林.因病人癌细胞己广泛转移,术者在开腹后2小时左右停止手术关腹,手术历时约3小时,术中病人各项生命体征平稳,血压不高,共用去丙泊酚:约500mg.芬太尼:约0.35mg.仙林:8mg.已托米酯:8ml.琥泊胆碱70mg.输晶体液约2000ml,706代血浆500ml,尿量约300ml.术毕苏醒期发现病人双侧瞳孔散大约5mm.曾用0.2mg纳络酮 ,0.5mg 阿托品加1mg新斯的明对抗,但未见血压升高及心率增快,因病人迟迟不醒,(超过1个小时)急喊脑外会诊,他们亦怀疑是否由脑出血引起.不过在以前的麻醉中我也多次见到类似现象,病人多顺利苏醒,未见脑出血现象,该 病人己于昨日下午苏醒(术毕4小时后左右),脑外会诊不支持脑出血诊断.

病人为贲门癌病人,术前己在其它医院多方治疗,后转入我院,病人身高不足155cm,体质非常差.因病人家境较穷,术前未做高营养治疗,术前电解质及肝肾功能亦可,除蛋白有轻度球/白倒置外,其它均无异常.
这是做的一例非常另人郁闷的手术,因我们到现在也没有找出其苏醒延迟的原因,麻醉药的用量不可谓多,丙泊酚的用量己达到了镇静的低限.如在少用许多战友又该 用砖拍我了.术中保温措施也做的好,液体输的也不能算多,术后电解质亦正常.在我们医院吸入麻醉己越来越少了,可能的原因是大多数麻醉医生认为其易致病人苏醒时的烦燥,当然也与我们这里的麻醉设备缺少排污设措施有关.烦请Rokosawa及其它各位战友告诉我:在没有BIS及肌松监测的情况下(大多数医院都没有该设备),我们该 怎样判断术中麻醒的深浅?常用的血压及心率的变化及流泪等交感兴奋现象不是可靠的指标吗?该 病人年龄不算太大,相比我们以前麻醒的***十岁的,身体状况和要关指标还不如她的病人,大都能在正常的情况下苏醒(0-20分钟).

请教
:1,病人为何在苏醒期出现这种现象?是药物引起.还是另有原因?
2,为何这种现象多发生在苏醒相对延迟的病人身上,是巧合吗?
3,哪位战友也遇到过类似现象?

网友[corticalslices]：

可能的原因是纳络酮或和阿托品的作用。
术中麻醉深度不知是否合适？因为单纯采用异丙酚麻醉，可能会存在麻醉深度不够，患者处于这种状态下就会出现交感兴奋的表现，从而表现为瞳孔扩大。
患者为弱体质，长时间手术，苏醒延迟的原因需要重点考虑低体温的因素。
单纯长时间使用静脉麻醉药物（异丙酚）可能会出现苏醒延迟的现象。还有就是患者术前接受了5mg的咪唑安定，这会加重静脉麻醉药物的抑制作用。

网友[Rokosawa]：

身高155cm，体重40kg，BMI仅16.6，说明该病人体质之差，足以成为静脉全麻苏醒延迟的内在原因；即使麻醉药用量“不多”，病人生命体征稳定，内环境控制好，保温好（具体体温？），均不能说明此病人应该正常苏醒；因此，在同样麻醉条件下此病人较一般病人苏醒延迟应属正常。吸入麻醉的优势在部分病人仍不能被静脉麻醉所替代，尤其在没有恢复室和ICU情况下，对麻醉技术形成强力挑战；吸入麻醉易致病人苏醒其烦燥，不敢苟同，应从自己的麻醉技术多寻找原因；静脉麻醉苏醒期保证病人安静吗？因此，因人和因时不同可选择静脉或吸入麻醉。针对本例病人硬膜外复合少量吸入麻醉应是最佳选择，在术毕15分钟内让病人苏醒应不难。
有关在BIS及肌松监测的情况下如何判断术中麻醉深浅？我相信在国内顶级医院BIS也不一定是监测常规，即使是，它也有其局限性，因其主要反映镇静和催眠的深度；BIS值小于80%时近100%病人入睡（但部分病人可被唤醒），小于60%时近100%病人意识完全消失（叫不醒），小于40%时过深，因此全麻时要求维持BIS在40-60%之间最佳；临床观察BIS受灌注压影响，即麻醉深度不变时，如血压下降BIS亦相应降低。全麻不是简单的睡眠（意识丧失），还包括另两项重要任务，镇痛和应激反应的控制；BIS监测就受限于此，不能反映镇痛深度和应激程度，而且这也是更重要的，更贴近麻醉的目的。因此，全麻深度监测中PRST等应激性指标（血压—P、心率—R、出汗—S、流泪—T）应能较客观地反映镇痛深度；当然，如果能有BIS监测意识深度，就能使麻醉医师用药更科学和理想化，避免过量、过深、使病人更安全，苏醒更快。有关病人用药的个体差异太大了，我们做过BIS监测下双靶控（异丙酚和瑞芬）输注，有些青壮年病人入睡剂量较部分老年人小的多，当然这与病人有无吸烟史、酗酒、催眠药镇痛药应用史......有关（术前是否都详细问了？）。
 
网友[xq_zhong888]：

Rokosawa战友的帖子已本例苏醒延迟问题做了精彩分析，不赘述。现就其他问题做几点小的补充：
1 安定的应用问题：安定的消除半衰期长（好像是80－90小时），现在麻醉中的应用已经基本上被咪唑安定所替代；其注射液宜静脉注射，若用肌注，吸收不规则，效果还不如口服。所以建议术前药不要用安定肌注。
2 病人体质差，营养不良，估计糖原的储备也是很少的。术中又未输糖，所以低血糖尚不能排除。低血糖时内源性儿茶酚胺分泌增多，可以出现瞳孔增大，低血糖也是全麻后苏醒延迟的原因之一。现在大多数麻醉医生在术中都不输糖了，但遇到术前糖原储备少的病人还是要考虑输糖（最好术中监测血糖）。
3 仙林的个体差异较大，其作用时间为30min－90min。本例用了8mg，对这个具体病人来说有可能超量了。在没有肌松监测仪的情况下如何做到不过量？本人认为不宜按照书本上多少时间间隔追加，而是在病人出现较弱的膈肌运动时追加，这样比较容易防止肌松药超量。
4 本例在出现苏醒延迟和瞳孔扩大后，始终无血气分析资料，也没有ETCO2数据。建议楼主以后注意这方面的监测，以搞清楚“在以前的麻醉中我也多次见到类似现象”是不是同体内CO2蓄积有关？