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网友[doctorzhaoxin]：

产妇,37岁,以”孕9月，抽搐20分钟“为主诉入院，因患者入院时烦躁不安，意识不清，其孕期情况由家属叙述，在外院治疗情况由其诊治医师叙述。末次月经：2005年6月28日，孕期检查未发现血压高，无心悸等不适。
　　昨日入所在乡诊所待产，入院时测血压120/80mmHg，尿蛋白（-），因无宫缩，于昨日4Pm口服蓖麻油50ml引产，7Pm仍无宫缩，给予5%GS500ml+缩宫素2.5u静点引产（总量不清）今日9：50宫口开全，胎膜自破，羊水清，先露未入盆，胎心正常，11：10用力屏气时突然出现牙关紧闭，双目上视，抽搐，口唇紫绀，意识丧失，手测血压未测到，(根据所述,是否此时已经发生肺栓塞??)给予心电监护，血压50/35 mmHg，给予吸氧，应用多巴胺，血压恢复至80/40 mmHg，又给予尼克刹米针，地塞米松针，阿托品针，安定针静推对症治疗。
　　妇产科医师到场时，见病人牙关紧闭，口中有开口器，神志不清，鼾状呼吸，面色潮红，监护仪示血压150/122 mmHg，印象：子痫？接入我院，院前给予25%硫酸镁静点.
　　入院体检：HR120次/分，R24次/分，BP103/72 mmHg。发育正常，营养中等，意识不清，呼之不应，烦躁气促，检体不合作，口唇部可见鲜血和粘性分泌物，双肺听诊哮鸣音，胎心107次/分，以5%GS500 ml+25%硫酸镁30 ml静点替换，冬眠1/4肌注，内给氧。
　　12：00送入手术室快速诱导插管（PPF50MG，FEN0.2MG，SC100MG），开放3路静脉通路给予晶体胶体，同时通知急配全血，压积及血浆。插管后BP86/46mmHg,HR130次/分,SPO2维持在90%左右,约5MIN无改善，立即给予气管内生理盐水50ML冲洗，冲洗后SPO2100%。术者开腹未见羊水，腹腔血性液。
　　12：20出一重度窒息儿，此时术者发现产妇子宫后壁不全破裂，膀胱右侧破裂3CM，术中渗血不止，子宫无收缩，考虑病人羊水栓塞，DIC，立即行子宫全切并行膀胱修补术。
　　12：30血常规显示：WBC36.5，RBC3.72，HGB135，HCT39.6，PLT109，GR%85.2。电解质检查正常，血气CO2结合力12.2，AG28.7，PT47.3，S12%，APTT做不出，FIB1.34G/L期间血压甚至降至45/35mmHg，经代血浆（术中共4000ML）和晶体（术中共3900ML）大量快速输入，以及多巴胺维持。
　　13：15子宫切除，仍然血流不止，给予纤维蛋白原共计3.0G，由于产妇体型肥胖，中心静脉置管困难，14：00建立股静脉置管，14：10手术结束，14：20病人睁眼，自主呼吸恢复，上肢肌力可（短暂的惊喜）。按院长指示留在手术室观察，由于医院血库的主观原因，第一次血制品到14：20用上，（业务院长在场，发怒）此时病人血压已经45/35mmHg，甚至测不到。共计红细胞压积2单位，全血200ML，用完后继续使用前述代血浆。
　　15：30病人双肺哮鸣音明显，从气管导管内吸出大量粉红色泡沫痰，HR150次/分，肺水肿心衰体征，请心内科会诊予以确认，给予速尿40MG，5%NAHCO3200ML，同时25MG肝素静点，16：00肝素50MG/500ML 生理盐水继续静点，多巴胺维持。
　　16：50带管返心内科ICU，此时BP70/40 mmHg，HR150次/分，SPO2100% 同时第二次全血输入（终于盼到，不知道血库在干什么！！），术中出血保守估计4000ml，尿量600ml。返时昏迷，瞳孔扩大至5MM，等大等圆，对光反射存在，叹气样呼吸。返ICU后产妇出血未停止，输血同时HGB进行性下降。　　17：00血气分析PH6.88，PO211 MMHG，PCO247 MMHG，BE—24MMOL/L。HCO38.9MMOL/L，HGB37G/L，HCT11%，纠酸同时酸中毒始终伴随。
　　当日晚24：00心跳骤停，电除颤及心肺复苏后复跳，之后生命体征曾有所改善， 但3天后终因多脏器功能衰竭死亡。期间因无尿建议行血液透析，家属拒绝。
　　药品使用：在手术室4小时50分钟共使用全血200ML，红细胞压积2单位，胶体(菲克雪浓)4000ML，晶体（乳林，林格，生理盐水，5%GS）3900ML，包括5%碳酸氢钠400ML，纤维蛋白原3.0G，多巴胺360MG，肝素75MG，速止1.2G，地塞米松40MG，葡萄糖酸钙1.5G，速尿40MG。
　　新生儿出生后1分钟阿氏评分3分，给予气管插管心肺复苏后心率120次/分，无自主呼吸，自主呼吸2小时后恢复，5小时后转为抽泣样呼吸，13小时后死亡。
　　我在麻醉科工作3年，这是我班上遇到第4个疑似羊水栓塞合并DIC的病人，也是唯一死亡的一位，心里很难过，希望战友给提出意见。

　　 1.可否根据病史判断，产妇在乡卫生院即有肺栓塞？？？
　　2.肝素使用时机是否恰当，（肝素由妇产科主任决定是否用以及用量），
　　3.手术后返ICU在手术室换床（ICU的床）时血压骤降，腹腔引流袋立即增加100ML血，战友医院如何防止体位变化引起的意外。

网友[我取两瓢]：

整个抢救过程，分为4部分，羊水栓塞、子宫破裂、出血性休克、DIC。分析一下整个发病过程，入院时测血压120/80mmHg，尿蛋白（-），且孕期检查未发现血压高。诊断子痫有点牵强，尽管有部分子痫的病人血压并不升高，以及后来的硫酸镁的使用值得讨论。入院后蓖麻油炒鸡蛋、缩宫素静点引产，宫口开全时先露未入盆，具体产程不清楚，总之乡卫生院的处理值得商榷。估计胎儿存在胎位异常，如高直后位的可能，如果早行剖宫产，可能结局会不一样（当然这是事后诸葛亮了）。11：10用力屏气时突然出现牙关紧闭，双目上视，抽搐，口唇紫绀，意识丧失，手测血压未测到，心电监护，血压50/35 mmHg。这个过程结合后面的情况看应该就是子宫破裂伴羊水栓塞导致的肺动脉高压的过程，表现很典型。发绀，血压下降，双肺哮鸣音，以及后来的泡沫样痰，呼吸急促，且羊水栓塞是有可能有抽搐、昏迷的表现。经地塞米松针，阿托品针，安定针静推处理后，肺动脉高压逐渐缓解（推测这个病例的肺动脉高压更多的是一种过敏反应，有形物质的栓塞占病因比较小）。此时病人神志不清，鼾状呼吸，监护仪示血压150/122 mmHg。此时病人肺动脉高压缓解，但失血性休克仍然存在，术后计算共出血4000ml，由于多巴胺的使用，血压仍维持在正常水平。此时考虑羊水栓塞（不知道当时是否意识到子宫破裂，查体上应该会有表现的），行剖宫产终止妊娠的指针应该是具备的。术中凝血功能检查显示处于低凝状态，血气分析显示严重的代酸，给予补充纤原，补液治疗。很遗憾的是未能补充新鲜血浆，血小板及足够的红细胞悬液。后来出现肺水肿，心衰，代谢性酸中毒，脑水肿，以及最终的呼吸循环衰竭。
对于楼主的疑问，个人认为1.乡卫生院，当时即存在着子宫破裂以及肺栓塞
2.肝素的使用应该是有争议的，目前说法不一。不过整个发病过程来看，使用的有些晚了，还不如不用，且使用时未能补充足够的凝血因子前提下还不如不用。不知道术中检测凝血功能时纤溶情况怎么样，到可以适当用些抗纤溶剂。对于这个病人来说，DIC的原因不止是羊水栓塞，大量的失血也是一个重要原因。
对我们产科的提醒，产科一定要严密观察产程，正确使用催产素。

网友[青春的童话]：

一、关于肺栓塞：
患者用力屏气时突然出现牙关紧闭，双目上视，抽搐，口唇紫绀，意识丧失，手测血压未测到，心电监护血压50/35 mmHg，入院查体：双肺哮鸣音，烦躁气促，意识不清。术中发现子宫不全破裂。因此，有肺栓塞的病因、诱因和可疑的临床表现，肺栓塞诊断可以成立。
二、关于子痫：
从病史看，子痫完全可以排除。不知入院时血压是否仍靠多巴胺维持？不论是否系升压药的维持，入院时血压仅为103/72 mmHg而予硫酸镁和冬眠合剂处理都是不妥当的。
三、关于补液和心衰
患者初始血压低，一是肺栓塞，二是内出血（腹腔血性液），而后是药物干预的共同作用（如前所述），术中出血保守估计4000，尿量600，而术中输液共7900，且是快速输入，是否可引起心衰？另一方面，大量低渗液体的输入，可使液体进入第三间隙，也可引起肺水肿。再者，由于大量出血而输血过少，导致血液携氧能力的下降，加重缺氧和酸中毒；羊水栓塞可出现DIC，血液的稀释时凝血因子稀释，导致凝血功能的下降，进一步导致出血不止（如换床时的）。
四、关于肝素
患者血小板正常，似不符合DIC（不知基础如何，有无动态改变？），但从FIB显著下降和PT、APTT看，似乎是消耗性低凝期，但不论是消耗还是稀释，应该都不是用肝素的时机。

编辑：西门吹血