骶管治疗后双下肢无力
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本病例由丁香园网友marke72提供。
2006年9月6日周三3：00 pm 疼痛科
患者，男，40岁。主诉：腰臀痛伴双下肢酸痛2月余，右侧明显，反复发作，加重就诊。曾因“腰椎间盘突出”行牵引、针灸等治疗，好转后复发。现疼痛持续发作，平卧后缓解不明显，晨起症状轻度减轻。咳嗽疼痛加重，就诊时大小便正常。
腰椎MRI提示：L 2-3、L5-S1轻度椎间盘膨隆，S2水平骶管小囊肿。
8月份肌电图提示：双下肢未见明显异常。
体检：SLR：左右均为60°加强实验阳性。“4”试验阴性。双膝反射、踝反射正常，感觉正常。肌力正常。L 4-5、L5-S1棘间，右椎旁压痛明显。双肾区叩击痛（-）。
诊断：腰椎间盘突出症。
处理：骶管治疗 20 ml（0.1 bupi+VitB12+典安奈德）加上右侧L 3-5椎旁阻滞。口服双氯芬酸钠以及盐酸乙哌立松处理。注意休息，随访。
2006年9月8日周五4：00 pm 疼痛科
骶管治疗后，患者自觉症状缓解，步行回家。下午5点左右渐渐感觉双下肢无力，行走困难，足底麻木加重。大小便困难，尚可自解。遂再次本科就诊。
体检：轮椅推入，神清，对答切题，双瞳孔等大等圆，鼻唇沟对称，伸舌居中，颈软。双下肢肌张力高，肌力三级。双膝反射、跟腱反射亢进（+++），双髌阵挛阴性，双踝阵挛可疑（+-），双巴氏、克氏征阳性（+）。双侧T12以下深感觉浅感觉（针刺觉）迟钝，深感觉减退。提睾反射存在。
诊断：1、腰椎间盘突出症；2、双下肢无力待查？
处理：
1、急诊腰椎MRI：急诊结果提示无腰椎硬膜外血肿，L 2-3、L5-S1轻度椎间盘膨隆。S2水平骶管小囊肿。和前次无显著差异。
2、急诊肌电图：双侧L2-S1神经根损伤。
3、神经内科会诊：暂无特殊处理。
4、甘露醇250 ml+地塞米松10 mg，静滴qd×3d。
5、留下紧急联系电话，随访。
讨论：
1、造成双下肢无力的原因可能是什么？和骶管治疗有没有关系？
2、根据病史和体检结果，您认为诊断和处理上有哪些遗漏？请补充并发表意见。
1、腰椎间盘突出症的诊断依据不足，诊断有问题。该患者应考虑椎管外软组织损害性腰腿痛和椎间盘源性腰腿痛。
2、骶2水平的囊肿仅仅是一个囊肿吗？影像学诊断毕竟是间接的。
3、肌电图是阻滞后几天做的？具体的情况如何？一般神经变性的高峰要在损伤后3周左右，肌电图判断神经根损伤的主要依据是脊神经后支支配的骶棘肌出现失神经性纤颤波。
4、从现在的情况看，不能排除骶管阻滞导致的神经损害，有点像粘连性蛛网膜炎。
5、现在的治疗太简单了，建议使用甲基强的松龙1500 mg/日，3－5天（可能现在已晚了）；其它可照常规使用脱水、营养神经治疗。
6、感觉患者的症状和体征有矛盾的地方，也要考虑臆症和心理障碍的躯体化表现。
7、也可能是对局麻药的特异反应，一般数天后可自行缓解。
网友[marke72]：
谢谢ttys 战友的参加讨论。先就比较重要的问题回答，以便于进一步讨论：
肌电图是阻滞后几天做的？肌电图是阻滞后第二天做的，所以，我认为和我们的神经阻滞没有关系！如您所说，一般神经变性的高峰要在损伤后3周左右！
赞同您的关于脊髓损伤的大剂量激素冲击治疗！
现在讨论第一个问题：
引用ttys 战友[腰椎间盘突出症的诊断依据不足，诊断有问题。该患者应考虑椎管外软组织损害性腰腿痛和椎间盘源性腰腿痛。]
给这个患者下诊断的时候，把腰椎间盘突出症作为第一诊断的依据如下：
1、症状和体征分别为：腰臀痛伴双下肢酸痛2月余；SLR：左右均为60°加强实验阳性。“4”试验阴性。L 4-5、L5-S1棘间，右椎旁压痛明显。
2、辅助检查MRI提示虽然仅有椎间盘膨隆，但是经过休息后可以有所好转，并且腹压增高时症状加重。
3、其他科室经过“腰椎间盘突出症”的对症处理有效果，并且发复发作。
4、流行病学角度，该患者40岁左右，办公室工作，也是“LDH”高发人群。
基本还是符合椎管内病变的特点，所以还是把“腰椎间盘突出症”作为第一诊断。
当然，这个诊断并不是绝对正确的，即使有那么多支持LDH的依据。病史中也还是有不支持的地方的。
1、该病人平卧后缓解不明显，从理论上来说，如果是间盘突出导致的症状，那么在平卧位的时候，水平体位应该明显减少压迫的，因为这个时候纵轴没有压力。当然，如果极端的突出也可以造成这样的症状，可是影像学并没有显示明显的突出。
2、疼痛规律的不确切：虽然患者主诉：晨起症状轻度减轻。但是并不是很明显，仅仅是轻度的改善。而间盘导致的疼痛等症状，经过休息后应该是明显好转的。
为什么没有把“椎管外软组织损害性腰腿痛和椎间盘源性腰腿痛”作为主要诊断的考虑对象。因为1、患者没有明显的“静卧后症状加重，活动后好转“等椎管外软组织损害性腰腿痛的症状。并且，患者没有明显的“坐位耐受力下降”的症状，久坐后症状没有改变。并且，MRI没有提示明显的间盘退行性变化。
因此，还是把“LDH”作为了第一诊断。
2006年9月6日周三3：00 pm 疼痛科
患者，男，40岁。主诉：腰臀痛伴双下肢酸痛2月余，右侧明显，反复发作，加重就诊。曾因“腰椎间盘突出”行牵引、针灸等治疗，好转后复发。现疼痛持续发作，平卧后缓解不明显，晨起症状轻度减轻。咳嗽疼痛加重，就诊时大小便正常。
腰椎MRI提示：L 2-3、L5-S1轻度椎间盘膨隆，S2水平骶管小囊肿。
8月份肌电图提示：双下肢未见明显异常。
体检：SLR：左右均为60°加强实验阳性。“4”试验阴性。双膝反射、踝反射正常，感觉正常。肌力正常。L 4-5、L5-S1棘间，右椎旁压痛明显。双肾区叩击痛（-）。
诊断：腰椎间盘突出症。
处理：骶管治疗 20 ml（0.1 bupi+VitB12+典安奈德）加上右侧L 3-5椎旁阻滞。口服双氯芬酸钠以及盐酸乙哌立松处理。注意休息，随访。
2006年9月8日周五4：00 pm 疼痛科
骶管治疗后，患者自觉症状缓解，步行回家。下午5点左右渐渐感觉双下肢无力，行走困难，足底麻木加重。大小便困难，尚可自解。遂再次本科就诊。
体检：轮椅推入，神清，对答切题，双瞳孔等大等圆，鼻唇沟对称，伸舌居中，颈软。双下肢肌张力高，肌力三级。双膝反射、跟腱反射亢进（+++），双髌阵挛阴性，双踝阵挛可疑（+-），双巴氏、克氏征阳性（+）。双侧T12以下深感觉浅感觉（针刺觉）迟钝，深感觉减退。提睾反射存在。
诊断：1、腰椎间盘突出症；2、双下肢无力待查？
处理：
1、急诊腰椎MRI：急诊结果提示无腰椎硬膜外血肿，L 2-3、L5-S1轻度椎间盘膨隆。S2水平骶管小囊肿。和前次无显著差异。
2、急诊肌电图：双侧L2-S1神经根损伤。
3、神经内科会诊：暂无特殊处理。
4、甘露醇250 ml+地塞米松10 mg，静滴qd×3d。
5、留下紧急联系电话，随访。
讨论：
1、造成双下肢无力的原因可能是什么？和骶管治疗有没有关系？
2、根据病史和体检结果，您认为诊断和处理上有哪些遗漏？请补充并发表意见。
1、腰椎间盘突出症的诊断依据不足，诊断有问题。该患者应考虑椎管外软组织损害性腰腿痛和椎间盘源性腰腿痛。
2、骶2水平的囊肿仅仅是一个囊肿吗？影像学诊断毕竟是间接的。
3、肌电图是阻滞后几天做的？具体的情况如何？一般神经变性的高峰要在损伤后3周左右，肌电图判断神经根损伤的主要依据是脊神经后支支配的骶棘肌出现失神经性纤颤波。
4、从现在的情况看，不能排除骶管阻滞导致的神经损害，有点像粘连性蛛网膜炎。
5、现在的治疗太简单了，建议使用甲基强的松龙1500 mg/日，3－5天（可能现在已晚了）；其它可照常规使用脱水、营养神经治疗。
6、感觉患者的症状和体征有矛盾的地方，也要考虑臆症和心理障碍的躯体化表现。
7、也可能是对局麻药的特异反应，一般数天后可自行缓解。
网友[marke72]：
谢谢ttys 战友的参加讨论。先就比较重要的问题回答，以便于进一步讨论：
肌电图是阻滞后几天做的？肌电图是阻滞后第二天做的，所以，我认为和我们的神经阻滞没有关系！如您所说，一般神经变性的高峰要在损伤后3周左右！
赞同您的关于脊髓损伤的大剂量激素冲击治疗！
现在讨论第一个问题：
引用ttys 战友[腰椎间盘突出症的诊断依据不足，诊断有问题。该患者应考虑椎管外软组织损害性腰腿痛和椎间盘源性腰腿痛。]
给这个患者下诊断的时候，把腰椎间盘突出症作为第一诊断的依据如下：
1、症状和体征分别为：腰臀痛伴双下肢酸痛2月余；SLR：左右均为60°加强实验阳性。“4”试验阴性。L 4-5、L5-S1棘间，右椎旁压痛明显。
2、辅助检查MRI提示虽然仅有椎间盘膨隆，但是经过休息后可以有所好转，并且腹压增高时症状加重。
3、其他科室经过“腰椎间盘突出症”的对症处理有效果，并且发复发作。
4、流行病学角度，该患者40岁左右，办公室工作，也是“LDH”高发人群。
基本还是符合椎管内病变的特点，所以还是把“腰椎间盘突出症”作为第一诊断。
当然，这个诊断并不是绝对正确的，即使有那么多支持LDH的依据。病史中也还是有不支持的地方的。
1、该病人平卧后缓解不明显，从理论上来说，如果是间盘突出导致的症状，那么在平卧位的时候，水平体位应该明显减少压迫的，因为这个时候纵轴没有压力。当然，如果极端的突出也可以造成这样的症状，可是影像学并没有显示明显的突出。
2、疼痛规律的不确切：虽然患者主诉：晨起症状轻度减轻。但是并不是很明显，仅仅是轻度的改善。而间盘导致的疼痛等症状，经过休息后应该是明显好转的。
为什么没有把“椎管外软组织损害性腰腿痛和椎间盘源性腰腿痛”作为主要诊断的考虑对象。因为1、患者没有明显的“静卧后症状加重，活动后好转“等椎管外软组织损害性腰腿痛的症状。并且，患者没有明显的“坐位耐受力下降”的症状，久坐后症状没有改变。并且，MRI没有提示明显的间盘退行性变化。
因此，还是把“LDH”作为了第一诊断。
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作者: marke72 等
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