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宿州市立医院发生手术感染事故 9名患者眼球被摘
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2005-12-21 09:11 　
　　新安晚报12月21日讯　宿州市积极采取应对措施，妥善处置宿州市立医院眼科手术感染事故。目前，10名患者病情稳定，其中7名患者即将从上海返回，宿州市立医院已安排医护人员对返回患者继续留院观察。

　　12月11日，宿州市立医院眼科为10名患者做白内障超声乳化手术。当晚，一名患者出现眼痛，至12日上午，10名患者相继出现眼部肿疼、流脓等症状，市立医院初步诊断为继发感染，立即对患者采取紧急救治措施，同时联系在治疗眼科疾病方面国内条件最好、技术力量最强医院之一的上海眼耳鼻喉科医院。12日下午3时许，医院组织救护车、医生、护士和其他工作人员，将10名患者及陪护人员紧急转院，并于13日凌晨入住上海眼耳鼻喉科医院。

　　12月13日，根据病情，经病人及家属同意，救治医院对其中8名患者进行患侧眼球摘除手术，并对另外两名患者实施积极治疗。17日上午，又对第9名患者实施同样手术。截至12月20日上午10时，经救治医院确认，已有7名患者符合出院条件。为确保病人安心治疗，在上海住院期间，宿州市立医院垫付了全部的医疗费用，统一安排患者及陪护人员的生活，并另发给每户800元生活费。

　　事故发生后，宿州市委、市政府高度重视，立即召开紧急会议，一名副书记具体牵头，一名市委常委和一名副市长分工负责事故的调查和善后处理，并要求相关部门迅速查明原因、做好善后工作。

　　12月12日下午，宿州市卫生局接到宿州市立医院报告后，立即向宿州市委、市政府和省卫生厅汇报，同时迅速成立调查组并于13日早晨进驻医院。14日，宿州市政府分管副市长、市卫生局及市立医院主要负责同志赶往上海，看望病人，指挥协调病人救治工作。15日，省卫生厅一副厅长率队前往上海，看望病人，与上海方磋商病人救治工作，同时向宿州市立医院派驻调查组。目前，事故调查和善后处理工作正在积极进行。

分析感染原因：
同10个病人眼球都接触的有：表麻剂和散瞳剂；超声手柄和与之相连注吸管、灌注液；显微手术器械；与之相关的器械消毒液等，其中器械消毒液的可能性最大。
1.表麻剂和散瞳剂都是点眼的，只要不接触病人的睫毛或眼，污染的可能性很小，完全可以每到一处都新打开一瓶，能多化几个钱？但一旦被污染，绿脓杆菌完全可以在里面存活繁殖。
2.超声手柄和注吸管都应高压蒸汽消毒（快速消毒锅也行），主要是管道内腔，如果仅用消毒液浸泡的话，管道内腔会消毒不充分；如果管腔内部一开始就没消毒好，被污染了，而后面也没有消毒就连续做，后面的肯定会感染。灌注液的可能性不大，因为10个人不会只用一瓶，至少也要3～4瓶以上，不会所有同批次的灌注液都污染吧！
3.显微手术器械可能要反复使用的，如果在快速消毒锅里消毒，应该没问题；如果为赶时间仅在器械消毒液浸泡一会，就很说了。也听说过有人仅用酒精把前房穿刺刀擦一下，就接着做下一个病人的。
4.如果消毒液污染了，而所有器械都是在消毒液里浸泡的，就会发生集体性的感染。从消毒液中检出绿脓杆菌的报导也是可以查到的。
如果有一台快速消毒锅，两套超声手柄、注吸管和显微器械，一套在台上使用时，另一套就在台下用快速消毒锅消毒，也不会影响接台手术，由进入眼内器械引起的感染就会被避免。