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北京协和医院肝脏外科的首席专家为钟守先教授，钟教授是国内外科界德高望重的前辈，在近半个世纪的外科生涯中，他创造了许许多多外科奇迹，在业内同行中传为美谈。钟教授早年毕业于前苏联哈尔科夫医学院，其后又在美国哈佛大学麻省总医院和约翰-霍普金斯医院外科学习。多年来他一直在临床第一线工作，有坚实而广泛的理论基础和丰富的临床经验，手术技术清湛，善于解决腹部外科的各种疑难杂症及术后的各种严重并发症的处理，他在肝胆胰外科上有很深的造诣，尤其对我国胰腺、肝脏外科的发展作出了很大的贡献，70年代末在曾宪九主任的亲自关心下他在协和医院创建了国内首个胰腺外科。钟教授多年以来一直是国际外科学会中国会员代表。在他的直接领导下开展了协和医院首例肝移植术手术。他担任《中华外科杂志》和《中华普通外科杂志》等中外十余种外科专业杂志的编委、常务编委、副主编、顾问等职。参与编写《黄家驷外科学》、《现代胃肠病学》、《临床胰腺病学》、《外科临床指导》、《腹部急诊学》等近20种外科专著，并主编了《胰腺外科》及《胰腺外科学》。现为中央保健组成员，享受国家特殊津贴。

丁香园有幸邀请到钟守先教授来丁香园网站讲座，下面为钟教授的答疑实录：

1、我有个病人发现右上腹不适，查胰腺MRI诊断为胰腺癌，外科现在能做手术吗？需要做病理吗？部位在胰腺头部，大小为2.3cm*1.5cm*0.5cm.没发现转移病灶。

钟守先教授：单纯胰腺MRI不能完全确诊胰腺癌，需要其他检查给予配合如：查血清标志物CA199、B超、CT检查等，胰实性占位不能除外其他类型肿瘤：如假性乳头状瘤、内分泌肿瘤等。实体瘤本身有手术指征，术前最好有病理，因为手术方式不同。

2、我有一个问题请钟教授解钟守先教授，谢谢。对于临床表现及影像诊断，可诊断为胰头癌的病人是不是在行Whipple手术前（EUS引导下穿刺）及术中都要进行穿刺细胞学检查？目前国际上的趋势是什么？我看了基本国外书，都是说大多数医生不主张非要拿到细胞学的恶性证据才能行胰头十二指肠切除，除非要进行新辅助化疗或术前放疗。可是有人说国际上有这种趋势－－术前非要行细胞学检查。企盼钟老给后生解钟守先教授，谢谢！ 要是没经过细胞学检查，手术后不是癌，是不是算医疗事故？

钟守先教授：一、临床诊断为胰头癌的病人，行Whipple手术仍需慎重，最好有病理的诊断（细胞学或组织学）；
二、穿刺检查并不是常规，只是对有些病例诊断有疑问时进行。但根据目前的国情最好有病理。如果病理检查仍不能明确诊断时手术指征要根据以下几点：
1）  临床症状较重：食欲差、黄疸和疼痛
2）  临床高度怀疑胰头癌可能（影象与各种化验）
3）  患者及家属充分沟通，说明有可能为慢性局限性胰腺炎，家属同意的基础上可施行
4）  技术上有足够的把握，确保安全。
5）  手术方法上偏向于保守，不宜清扫淋巴结，避开大血管的损伤等。
三、慢性胰头局限性胰腺炎是进行Whipple手术的一个指征，但是要有严重的症状，如果家属充分理解，也了解手术的损伤度及危险性，才能进行。

3、请问钟老：目前如果胰头癌侵及门脉，是否可行wipple，行门脉的一并切除及吻合有意义吗？生存期会延长吗？

钟守先教授：1）胰腺肿瘤侵犯大血管一般是晚期，但有患者肿瘤不大，位于门静脉、肠系膜上血管旁边，很容易侵及血管，无远处转移，不一定属于晚期。2）肿瘤与门脉粘连不等于侵犯，我们曾做过血管粘连部位的纤维结缔组织病理检查，结果大多为阴性，因此要很好的判断是否确实侵及血管。3）协和经验：40%病历可以侵犯门静脉、肠系膜上静脉，侵犯长度<=3CM、包裹少于1/3周径，行门静脉部分切除加重建可以明显提高1～2年生存率。手术的切除率可以由现在的一般20%提高到40%左右。且明显提高1～2年的生存率，提高患者的生存质量，对患者有非常大的帮助。但对肿瘤大，已4期的病例，行门静脉部分切除加重建亦不能提高疗效。

4、Whipple术后，胃动力障碍有什么好方法吗？胃镜已做并无狭窄，胃动力药也已试过，无明显疗效。胃液每日800－1000ml，近2个月。原发病是十二指肠腺癌。

钟守先教授：目前胃瘫原因不清，可能有神经、血运、起搏点等多方面作用机制引起。目前我们试用过多种方法治疗，包括胃肠动力药、红霉素、中医、针灸、理疗等，未见明显效果。但患者一般会自行逐渐恢复。我们胃瘫时间最长的一例病人，75天后自行恢复。

5、请问钟教授：
1.下段胆管癌，术中如何取病检，比方说，术中发现下段胆管有狭窄，可疑胆管癌，如取活检，必要下段胆管的严重损伤，如是癌还好，可以行胰十二指肠切除术，如不是怎么办，不做胰十二指肠切除不能收场，做，手术又过大了，这时应怎么办？
2.胰头癌的病人，术中取活检，有时虽切和很深，也不能切到病灶，这时病检没能诊断癌，怎么做，以经验判直接行胰十二指切除，还是关腹观察？
3.急性胰腺炎，血滤现在是不是已成为一个成熟而有效的治疗方法，现在是否可以常规使用这个方法？
4.胆肠吻合，现在是用单层间断吻合，还是后层连续前层间断，全部连续缝合可以吗？
5.为什么有的梗阻性黄胆病人，会出现以间接胆红素增高为主？
6.瘀胆性胆硬化，现今有诊断标准吗？
7.肝血管瘤，介入栓塞可以导致以后的胆管并发症，现今是不是已经不用了？
不好意思，有太多的问题想请教，这些问题，我已思考很久了，但终无我满意的钟守先教授案，期盼钟教授给我肯定钟守先教授案，谢谢！

钟守先教授： 首先病史上要了解：胆管扩张时间、狭窄长度、有无胰腺炎病史等。区别是节段性胆管炎还是胆管癌，炎性狭窄病史长，常有胰腺炎史，另造影形态不一样。节段性胆管炎有鼠尾征。有条件可以做术中胆道镜检查观察有无胆管肿瘤的表现，胆管炎时胆管内壁常是光滑的，同时可以取胆管内膜的活检，尽量避免下段胆管活检造成严重损伤。
若各种活检都不明确诊断而临床高度怀疑，CA系列升高，结合自己的手术技巧，若有把握在同家属充分交代病情并征得家属同意后可以直接行WHIPPLE术。

6、对于急性胰腺炎，血滤现在是不是已成为一个成熟而有效的治疗方法，现在是否可以常规使用这个方法？

钟守先教授：不是。

7、胆肠吻合，现在是用单层间断吻合，还是后层连续前层间断，全部连续缝合可以吗？

钟守先教授：扩张明显的胆管，都行，不扩张的胆管，建议用血管缝线行后层连续前层间断或单层间断吻合。

8、为什么有的梗阻性黄胆病人，会出现以间接胆红素增高为主？

钟守先教授：与肝功能损害程度有关。

9、肝血管瘤，介入栓塞可以导致以后的胆管并发症，现今是不是已经不用了？

钟守先教授：我们不主张介入栓塞治疗肝血管瘤。

10、尊敬的钟教授您好，我是丁香园会员，我是内科医生，对肝胆外科不是太了解，最近家乡很多人来看病，非要在做腹腔镜开胆囊，做了几个，效果显著不如传统手术，不知道是技术不熟练，还是新技术本身存在一些不尽人意处。谢谢！

钟守先教授：腹腔镜手术是一种先进的微创手术，效果应当是很好的。

11、钟教授您好：
我想了解几个问题；请您能在百忙中帮我理解。
问题一：
1、有没有发生在胆胰汇合部的胆总管囊肿，或者说是发生在胆总管胰腺段的囊肿。
2、若有，发生比例有多少？
3、若有，此时的囊肿处理是否需要行胰十二指肠切除术？
4、有人说：胆总管囊肿形成的原因之一是胰管汇合胆总管的位置较高，胰液长期排泄，胰管内压力高于胆总管，胰液的冲刷导致胰管对侧的胆总管壁形成憩室样囊肿，是这么回事吗？若是这样，在做囊肿切除时，是否会有损伤胰管或接扎胰管的可能性？
问题二：
胆石性胰腺炎形成的一个机理是胆总管下段不通畅，使胆道压力增高，胆汁逆行进入胰管，激活胰液引起胰腺炎。那么为什么好多急性梗梗阻性胆管炎胆管压力很高了，却不发生胰腺炎？

钟守先教授：先天性胆总管囊肿往往胆胰汇合部有变异，囊肿可以发生在胆总管任何一处，但大多数发生在总胆管的自由段和十二指肠段，少数可以涉及胰内段。
不需要行胰十二指肠切除术 。
有这个理论。是有损伤胰管或接扎胰管的可能性，因此需术前造影明确胆胰管位置关系，术中一定不要损伤胰管。

12、尊敬的钟教授您好，我是丁香园会员yinjiye，对于肝胆胰外科疑难杂症的治疗很感兴趣，我有几个问题想请教一下：
1. 现在肿瘤的治疗过程中，早期发现是防治肿瘤最为关键的，钟教授多年从事肝胆胰外科肿瘤的治疗，我想问对于目前主要的肝胆胰肿瘤，除了像AFP这种经典的指标是否还有比较好的预测肝胆胰肿瘤的指标，特别是新近发现的。
2. 由于本人对肿瘤的化疗比较感兴趣，想知道的是目前比较新的应用于肝胆胰肿瘤的化疗药物都有哪些。
3. 肿瘤的多药耐药一直是肿瘤治疗中的一大难题，想请教钟教授肝胆胰肿瘤中的耐药现象发生的原因和目前的常用的解决方案。
如果钟教授没有时间详细的解钟守先教授第三个问题，提供这方面的经典参考文献也可以
再一次感谢钟教授和丁香园提供的机会。

钟守先教授：肿瘤标记物有很多种，除AFP，还有 PIUKA-II，PCEA mRNA，AFP mRNA，AFU，CA系列等等，但真正用于临床检验的不多，这由于其灵敏度或特异度或检测手段存在问题等，还有可能认识不够。
2-3可参考肿瘤医院储大同教授著《常见恶性肿瘤治疗》。

13、尊敬的钟教授您好，我是丁香园会员hahar，对于肝胆胰外科疑难杂症的治疗很感兴趣，请问您几个问题：
1）最近做了一例肝门胆管癌的病人，术中发现肿块已经包绕肝动脉，并部分侵犯门静脉壁，胰头后方肠系膜上动脉旁淋巴结肿大，最后行扩大的胰十二指肠切除术，肝脏供血仅保留剥出的门静脉，将肠系膜上动脉完全游离，肝门二级胆管与空肠盆式吻合，请问对于这样晚期的病人，这样的根治手术是否还有意义？
2）对于肝门胆管系统的恶性肿瘤，我们除了在术后常规给予患者一到两次的肝动脉插管化疗外，还在手术后给予患者口服希罗达化疗，请问钟教授是否有更好的手术后的综合治疗方案？谢谢钟教授！

钟守先教授：胆管癌的病人预后不好，是否行扩大根治术目前有争议，在手术技巧成熟，患者安全相对有保证的情况下，可以有选择的酌情开展此类手术。
综合治疗的方案很多，可以根据患者的具体条件选用。可参考肿瘤医院储大同教授《常见恶性肿瘤治疗》。