dxy

许俊堂简历

许俊堂，男，42岁，北京大学人民医院心内科副主任医师，副教授，硕士研究生导师。

1986年8月毕业于哈尔滨医科大学，1995年在哈尔滨医科大学获博士学位；1997年首都医科大学博士后出站，先后师从黄永麟、翁心植和胡大一教授。

中华医学会血液学会血栓止血专业委员会委员，中华医学会检验学会心脏标志物专家组副组长。中华检验医学杂志、血栓与止血学杂志、中国医药导刊、中国处方药杂志、微循环杂志、继续医学教育等杂志编委会委员；中华心血管病杂志、中华全科医学杂志通讯编委；中国医刊、中国临床医生特约编委。

主要特长为血栓栓塞性疾病防治，在国内最早进行肺栓塞溶栓的相关研究；在国内率先成立并推广“血栓防治门诊”，推广标准化的华法林抗栓治疗，培养相关学生多名。擅长冠心病、高血压、心律失常等疾病的诊断和治疗。从2002年起在国内举办多届《血栓防治研讨会》，普及和提高血栓防治的理论与实践。

因为血栓防治方面的所做的工作，承担着国家领导人及省部军级领导的保健工作。

共计发表各类学术论文100余篇。主编《心血管血栓的溶栓与抗栓疗法》，人民卫生出版社出版。参加编写或者翻译教材和书籍近20部。发表科普文章数10篇。

人卫社期刊分社丁香园地址：
http://www.dxy.cn/bbs/post/page?bid=168&sty=1&age=0&s=1325


优化血栓防治，提高健康水平
北京大学人民医院心内科 许俊堂 胡大一

一、血栓形成与栓塞
血栓形成（thrombosis）是人体组织血管损伤时形成止血性血凝块的过程。血栓形成是人体重要的保护机制，避免个体在遭遇创伤时过量的血液溢出。人体同时存在抑制血栓形成（抗凝）的因素，防止血栓无限制扩大和异常的血栓形成。当伴随创伤形成的血栓完成了止血的“使命”之后，体内还存在清除血栓的机制（纤溶），纤溶激活物/纤溶抑制物调解体内的纤溶活性。这种“阴阳平衡”保证个体在正常生理情况下，血液能够在血管内正常流动，既不形成血栓，也不出血；另外保证个体在创伤的局部形成止血血栓，当完成止血任务后，血栓能够被正常地清除。

栓塞（embolism）是血管局部形成的血凝块顺血流嵌顿到其他部位血管，导致相应组织、器官缺血、坏死或者严重生理紊乱的过程。

血栓可以发生在心血管的任何部位，甚至可以发生弥漫性血管内凝血，血栓常发生的部位是动脉或者静脉。生理性血栓形成多发生在血管外，是对创伤的止血反应，是保护性机制；而病理性血栓形成多发生在血管内，造成组织缺血或者淤血，引起血管事件甚至血管性死亡。

血栓栓塞性疾病主要包括动脉粥样血栓形成、静脉血栓栓塞和外周动脉栓塞。

二、动脉粥样血栓形成
动脉血栓形成（atherothrombosis）主要累及心血管、脑血管和外周动脉血管，这些部位的血栓形成多数是在动脉粥样硬化斑块破裂的基础上形成的，即血管内壁的损伤导致血栓形成，严重导致心肌梗死、脑梗死和急性下肢缺血、坏死等。因此，动脉粥样血栓形成就是在动脉粥样硬化基础上斑块破裂和血栓形成，导致血管事件甚至血管性死亡的过程。

动脉粥样硬化是数十年的病变过程，斑块破裂只是瞬间的事情，血栓形成也只有10几秒钟，但导致的是致死和致残的血管事件，没有血栓就没有事件。

全球范围内，由动脉粥样血栓形成导致的死亡几乎占了人群死亡的一半，由心衰、瘫痪和间歇跛行/肢体坏疽导致的严重致残影响着千万患者和家庭。

动脉粥样血栓形成与危险因素相关，除遗传、年龄和性别以外，很多危险因素与生活方式紧密相关，是代谢综合征的一部分。动脉粥样血栓形成往往存在多种危险因素，危险因素越多，强度越大或者暴露的时间越长，血管病变和血管事件（心肌梗死、脑梗死、血管性死亡）的发生率就越高。动脉粥样血栓形成往往累及多个血管床，尤其存在糖尿病的情况下；一处血管病变或者事件意味着另一血管也可能已经或者即将出现类似问题；下肢血管病变很少直接导致死亡，但下肢血管病变是发生心肌梗死或者脑梗死的预测因子。在一定程度上动脉粥样血栓栓形成是可以预防、可以治疗的。

就其病理生理基础而言，急性心肌梗死（冠状动脉血栓形成）和急性脑梗死（脑动脉血栓形成）实际上是一类疾病，可以统称为动脉粥样血栓形成，差别只是发生部位不同，临床表现各异，但治疗原则应该一样，即开通血栓闭塞的血管和维持血管开通。动脉粥样血栓形成还包括外周动脉血栓闭塞性疾病。

笔者将动脉粥样血栓形成分为闭塞性和非闭塞性两大类：
闭塞性(occlusive)导致心肌梗死、脑梗死以及急性下肢缺血、坏死或坏疽。

非闭塞性(nonocclusive)又分为稳定性和不稳定性两类。稳定性(stable)是未破裂固定狭窄斑块导致的发作性缺血性临床表现，包括稳定性心绞痛、“慢性缺血性脑病”（如血管性痴呆、立位头晕等） 和下肢间歇跛行等。不稳定性(unstable)存在斑块破裂和血栓形成，但血管血流未中断，包括非ST 段提高的急性冠状动脉综合征、短暂脑缺血发作和下肢间歇跛行 + 休息痛。

四、静脉血栓栓塞
深静脉血栓形成（DVT）主要并发症或者后果是肺栓塞，两者统称为静脉血栓栓塞（VTE）。西方静脉血栓栓塞导致的死亡排在心脑血管疾病和恶性肿瘤之后的第三位。我国发病率也相当高，据北京大学人民医院吕厚山和北京大学第一医院袁训芝、吴新民等的调查，我国外科大手术DVT发生率在50%左右，与国外报道的情况非常一致。随着诊断意识和诊断水平的提高，我国诊断的肺栓塞病例数越来越多。

表1 内科患者VTE的发生率（未抗凝）
患者临床情况 VTE发生率
普通内科患者 10-26%
脑卒中 11-75%
心肌梗死 17-34%
脊髓损伤 6-100%
充血性心力衰竭 20-40%
监护室 25-42%

表2 骨科大手术VTE的发生率（未抗凝）
手术方法 DVT PE
合计(%) 近端(%) 合计(%) 致死性(%)
全髋关节置换术 45–57 23–36 0.7–30 0.1–0.4
全膝关节置换术 40–84 9–20 1.8–7 0.2–0.7
髋骨骨折手术 36–60 17–36 4.3–24 3.6–12.9

除损伤导致静脉血栓形成以外，静脉血栓形成多与血流缓慢和引流不畅有关，另外血液成份中致血栓因子，如异常纤维蛋白原血症、蛋白C抵抗对于静脉血栓形成的影响大于动脉系统。静脉血栓栓塞多发生在外科大手术/创伤、恶性肿瘤、严重疾病、长期制动/卧床、存在先天性易栓症等基础之上。

深静脉血栓形成导致受累局部血液回流不畅，发生淤血和水肿，甚至局部坏死；另外，深静脉系统的血栓可以顺血流栓塞到肺动脉导致肺栓塞，甚至导致死亡（致死性肺栓塞）；在发生静脉血栓栓塞以后，许多患者仍然存在下肢浮肿和/或肢体营养障碍，称为血栓后综合征，影响患者的生活质量。

肺栓塞多发生在深静脉血栓形成的基础之上，尤其近端（腘静脉以上包括腘静脉）深静脉血栓形成。肺栓塞如不能及时诊断和有效治疗，死亡率可以高达30%，多数死亡发生在2小时以内，1小时内死亡11%，许多患者根本来不及挽救，因此，对于肺栓塞应该从预防深静脉血栓形成开始。

静脉血栓栓塞的预后不但取决于急性期的可靠诊断和有效治疗，长期治疗防止复发、防止发生血栓后综合征是提高远期生存率和改善远期预后非常重要的措施。

五、外周动脉栓塞
栓塞的机制包括动脉上游向下游栓塞，如近段较大血管的血栓栓子或者破裂的粥样物质栓塞到末梢小血管，如非ST段抬高心肌梗死时附壁的血小板血栓脱离栓塞到末梢小动脉造成微梗死；左心向外周动脉栓塞，如房颤患者心房内附壁血栓顺血流栓塞到脑动脉或肢体动脉，左室附壁血栓向外周动脉栓塞；外周静脉向肺动脉栓塞，如下肢深静脉形成的血栓顺血流栓塞至肺动脉，导致肺栓塞；反常栓塞，如深静脉血栓形成经未闭的卵圆孔或者其他异常通道（房缺、室缺、动脉导管未闭）栓塞到外周动脉，尤其同时发生肺栓塞时容易出现，因为这时肺动脉高压使得右心压力升高，造成右向左分流。
房颤的发生与器质性心脏疾病和患者年龄相关，并发于器质性心脏疾病或者高龄房颤患者，外周动脉栓塞的发生率升高。非瓣膜病性房颤年脑卒中发生率在5~6%，伴器质性心脏病如风湿性瓣膜病或者换瓣术后发生率更高；发生一次脑卒中后年发生率将高达10~20%。

房颤导致的脑卒中严重致残和死亡的发生率明显高于动脉粥样血栓形成导致的脑卒中，一旦发生后果极其严重；据观察随访6周，死亡或者严重致残率高达44%~71%。

六、血栓栓塞性疾病的诊断
血栓栓塞性疾病的诊断主要基于病史、查体和辅助检查，如心电图、心脏肌钙蛋白、脑CT检查、血管超声、血管造影等。

对于动脉粥样血栓形成性疾病，危险因素的评估和检测对于判断有无疾病和预后非常重要，危险因素评估也是治疗决策的依据，这些危险因素包括年龄、性别、家族遗传史、家族早发血管血栓性疾病病史，血压、血脂、血糖及其控制情况，吸烟史等。在高危人群应通过健康体检及早发现相关危险因素，及早有效干预。中间终点如颈动脉斑块和内中膜厚度、踝肱指数（下肢和上肢血压的比值）、C反应蛋白（CRP）升高、脑钠肽（NT-proBNP）升高和蛋白尿等对于血管病变的诊断，了解其功能状态，预后判断及治疗决策有一定的价值，应合理应用。如颈动脉斑块和内中膜厚度是血管病变和血管事件的一个标志物，不能看作是干预的靶点。CRP本身就是炎症物质，也是炎症的标志物，CRP影响因素众多，许多疾病过程伴CRP升高，很难以CRP作为治疗决策的依据。即便是表面健康人群，NT-proBNP升高也具有预后价值，但不宜作为普通人群的筛查项目，但在高危人群，NT-proBNP是非常重要的预后指标。

血液流变学检查的结果不能协助诊断或者预测心脑血管血栓性疾病，也就是说无法预测脑梗死或者心肌梗死。血液流变学不能作为治疗决策或者用药的依据，也不能判断治疗的效果。其他血液学检查指标，如血凝分析也是这样。

差不多有70-80%的深静脉血栓形成不伴下肢肿胀，下肢手术或者创伤后腿部肿胀往往被认为是手术引起。内科重症或者长期卧床患者应注意单侧下肢肿胀和不适，一旦发现应尽早处理。DVT的诊断主要靠血管超声，超声血管无血流或者不可压迫高度提示DVT，血管超声诊断近端DVT的敏感性和特异性非常高。

对于肺栓塞，主要是要提高警惕性和诊断的意识，想不到就诊断不了。典型临床表现是突然出现的不明原因或者难以解释的呼吸困难；肺栓塞最常见的临床体征是呼吸和心率增快，尤其在活动后；严重肺栓塞出现晕厥甚至发生猝死。

对于静脉血栓栓塞，D-二聚体虽然不能确立诊断，但D-二聚体阴性可以基本排除急性的血栓形成或者栓塞。

七、动脉粥样血栓形成的防治
动脉血栓的防治应着重预防动脉粥样硬化病变的形成，稳定动脉粥样硬化斑块不发生破裂，使用有效抗栓药物防止在斑块破裂后形成血栓堵塞血管而导致严重后果。

对于动脉粥样血栓形成性疾病，病变始于青少年，发病始于中老年；死残在于事件，首犯是血栓；从小来防范，益寿又延年。

应通过宣传教育，倡导文明健康的生活方式，如少吃多活动，戒烟少酒；从儿童抓起，避免超重或者肥胖。定期检查和及时发现高血压、血脂紊乱和糖尿病等危险因素，通过改变生活方式和药物干预等措施控制这些危险因素，延缓或者避免动脉粥样硬化病变的发生和发展。即便有了病变，也可以通过行为和药物干预避免斑块破裂，抗栓治疗预防斑块破裂的基础上形成血栓，预防出现血管事件。

一旦因斑块破裂和血栓形成发生了血管事件，能够做的只是亡羊补牢，除积极治疗和减少损失外，下一步就是要通过积极干预防止再发生类似的血管事件。如无禁忌，对已经发生血管事件的患者，应终身服用小剂量阿司匹林，他汀类调脂药物可以稳定斑块和防止再发生血管事件，二级预防也应常规使用。

其实一级预防远比二级预防显得重要，挽救的患者也更多，因为这部分患者基数很大，是否采取一级预防措施取决于危险因素的有无、多少和强度。除改变生活方式和控制危险因素以外，高危患者应长期服用阿司匹林。

英国高血压协会（BHS）在1999和2004年，欧洲心脏病学会在2003年公布的指南中都包含阿司匹林抗栓的内容，并且这些指南建议在所有高血压患者积极进行血脂干预。

一级预防：如果患者年龄50岁，血压控制在150/90mmHg以下，并且伴靶器官损害（如左室肥厚、肾脏损害或者蛋白尿）、糖尿病或者10年心血管疾病危险20%之一，使用阿司匹林75mg/日。

二级预防（包括2型糖尿病患者）：已经存在心血管事件患者（如心肌梗死、心绞痛、缺血性脑血管疾病、外周血管疾病或者动脉粥样硬化血管疾病），除非存在禁忌，所有患者使用阿司匹林75mg/日抗栓。

糖尿病损害内皮细胞功能，诱发或者加重动脉粥样硬化；激活血小板；凝血物质的合成增加或者活性增强；纤溶活性下降，和血液流变学异常。糖尿病动脉粥样硬化病变炎症活跃，斑块更容易破裂，导致血栓形成和血管事件。
美国糖尿病学会（ADA）推荐：在所有患糖尿病和大血管疾病的成年人，使用阿司匹林治疗（75–325 mg/日）(证据水平A)；在年龄40岁，患糖尿病，有一项或者多项其他心血管危险因素的患者，考虑开始使用阿司匹林一级预防（75–325 mg/日）；在年龄<21岁的患者不要使用阿司匹林；年龄30~40岁，有其他心血管危险因素的患者，考虑使用阿司匹林治疗。

八、静脉血栓栓塞的防治
静脉系统的血栓形成应着重避免引起血流减慢的因素，如手术患者尽早离床活动，长时间飞行旅行注意定期活动下肢，大手术或者严重创伤患者术后使用抗血栓药物等。对于住院患者，应常规进行危险评估，根据危险分层情况，使用预先准备好的预防方案进行预防处理。

静脉血栓栓塞的预防措施包括药物和器械两类。主要药物是低分子肝素、普通肝素和华法林，器械方法包括间歇充气压力泵（IPC）和梯度压力弹力袜（GCS），两者可联合应用，具体适应症和用法请参见2004年美国胸科医师学会（ACCP）的抗栓指南。

DVT治疗的目的是防止血栓延展和发生肺栓塞，防止血栓复发，防止发生血栓后综合征，抗凝治疗是主线。溶栓应仅限于那些巨大的髂股DVT，有继发于静脉闭塞肢体坏疽风险的患者。腔静脉滤器适用于下肢静脉近端血栓，抗凝治疗禁忌或有并发症；经充分抗凝反复发作肺栓塞；行肺动脉血栓切除术或肺动脉血栓内膜剥脱术的患者。手术和介入治疗仅限于可能发生静脉性坏疽，为了挽救肢体的情况。

肺栓塞的预防同深静脉血栓形成。肺栓塞治疗的主要目的迅速降低肺动脉压力和肺血管阻力，挽救濒临死亡的患者，而不是刻意将血栓“赶尽杀绝”。肺栓塞的溶栓治疗仅限于有血液动力学不稳定的患者，应及早开始和大剂量快速溶栓。

抗凝是静脉血栓栓塞的基本治疗措施，低分子肝素和华法林同时开始应用，国际标准化比值达到（INR）2.0-3.0之间连续两天停用低分子肝素，继续使用华法林。对于静脉血栓栓塞的治疗，肝素只能静脉应用和监测APTT。

除积极治疗外，在出院后必须定期随访，在监测血液的情况下服用一段时间的华法林，以防血栓栓塞的复发。二级预防即使用华法林的时间应根据患者的危险分层确定，并根据情况调整，如果VTE的发生具有明确的诱因，如外伤和手术后发生的DVT，无其他危险因素，华法林抗凝3个月即可；如果发生的诱因不太严重或者明确，或存在其他危险因素，如严重疾病未愈、仍在卧床、患糖尿病等，需要抗凝6个月。反复发生VTE、患易栓症或者不明原因的VTE、恶性肿瘤伴VTE应该长期或者终身抗凝。

九、房颤发生脑卒中的一级和二级预防
华法林降低脑卒中的风险68%，降低死亡23%，阿司匹林也有效，但效果明显不及华法林，两者安全性无明显差别。二级预防只有华法林有效。

尽管房颤及其导致的脑卒中发生率高，脑卒中危害严重，华法林可以有效预防房颤导致的脑卒中和死亡，但据胡大一教授等统计，我国房颤患者很少口服华法林，长期服用阿司匹林者也不到一半。主要是多数患者意识不到房颤与脑卒中有关系，许多医生没有掌握华法林的用法，过分担心出血，尤其缺乏血栓防治的专门机构和专门人员。

我们自1998年成立血栓防治门诊，前后共有近千例患者在血栓防治门诊得到正规的治疗和随访，结果显示，口服华法林维持国际标准化比值INR 2.0~3.0对中国人同样安全和有效，专职的血栓病医生和血栓防治门诊是保证口服华法林抗凝患者效果和安全性最重要的措施。

溶解已经形成的血栓的药物都是静脉用药，迄今为止还没有国际上公认的口服“化栓”药物（溶栓药物）。华法林和肝素（包括低分子肝素）是抗凝药物，其作用在于防止新血栓形成，对于已经存在的血栓，两类药物都没有直接的溶解作用，但机体自身具有很强的溶解和清除自身血栓的能力。越是新鲜或者新形成的血栓越容易脱落造成栓塞，抑制新的血栓形成也就防止深静脉血栓形成或者房颤患者发生肺栓塞或者脑栓塞的可能性。

十、血栓防治门诊
血栓相关疾病分布在不同的科室，许多疾病过程伴随血栓形成，临床情况千差万别，处理各不相同。我国多数医院没有血栓科或者相关的门诊，也缺乏从事血栓防治的专门人员。门诊是血栓相关疾病一级预防、诊断和二级预防的主要场所，为保证抗栓的效果和提高抗栓的安全性，需要成立专科门诊。血栓防治门诊的任务也不只限于抗凝和用药。

血栓防治门诊需要专门医师负责，对患者集中诊治和管理，一旦出现并发症，应全天候得到处理。

血栓防治门诊负责医师的培训，我们从2002年起每年至少举办一次的血栓防治继续教育，收效非常显著。对于公众和患者，应通过各种方式提高对血栓的认知程度，强化一级和二级预防的概念，让患者知道房颤可以发生脑卒中，静脉血栓栓塞后应该预防复发。

血栓防治门诊的任务包括：血栓性疾病防治、康复方面的宣教、咨询；心房纤颤病人房内血栓形成和脑栓塞的诊断、预防和治疗；各种瓣膜病和换瓣术后病人的长期抗凝；深静脉血栓形成的诊断、预防和治疗；急性肺栓塞或慢性血栓性肺动脉高压的诊断和治疗；倡导健康生活方式，及时发现和处理血栓相关的危险因素；血栓栓塞疾病的二级预防。

随着口服直接凝血酶抑制剂Ximelagatran和口服的因子Xa抑制剂BAY-59-7939即将进入临床，抗凝治疗将发生很大的变革，单纯的抗凝门诊（anticoagulation clinic）会逐渐减少以至消失，逐渐以血栓防治门诊或者中心取代，监测给药的历史终将一去不复返，华法林终将被取代。

十一、结语
有血液的地方就有可能发生血栓，血栓伴随许多疾病过程，血栓的预防应当首先控制形成血栓的危险因素，在控制危险因素的基础上对于高危患者采取预防血栓的措施。

一年输两次液，春秋各一次，是许多患者防病治病、防栓治栓的主要手段，这种做法没有科学依据。且不说药物是什么，疗效又如何，一年三百六十五日，就算每次输液2周，那剩下的四十八周怎么办，一年输液2次能顶住么？
血栓栓塞性疾病的治疗方法包括药物、手术和介入办法，需要内外科结合，预防与治疗相结合，优化诊断和治疗程序，争取让患者得到最大的获益。不是我们有什么，能做什么就给患者用什么，关键是什么最获益，风险最小，价格最低。十八般武艺样样精通，但不能样样用；不能药物、手术和介入三板斧齐上。

DVT的治疗不但溶栓，还手术取栓，同时放滤网，最重要的环节术后抗凝反而忽视了，造成患者二进宫、三进宫，接着再重复上面的过程，这是非常不正规、不循证的医疗行为。重视患者全身情况和内外科的配合，不能血管开通，患者人死了；需要外科治疗者，也不可非要内科保守，下肢动脉栓塞取栓是很好的办法。

血栓发生在血管内，对于动脉粥样血栓形成，实际上脑卒中、心肌梗死和外只有血管病是同一类疾病，两者具有相似的防治策略，使用的手段也大同小异。我们认为，应整合和重组医疗资源，积极倡导成立血管血栓疾病防治中心，让患者得到最优化的预防、诊断、治疗和康复，让医生、设备和药品发挥最大的作用，提高效率，提升防治水平，减少浪费，利国利民。

血栓防治是一个系统工程，不单是医生的职责，也需要提高公众的认识水平，需要政府和媒体的广泛支持。血栓相关疾病应该综合治理和常抓不懈；应该打防结合，预防重于治疗；亡羊补牢不如防患未然，只有这样才能保证我们的国民更健康，更长寿。