何建行教授:胸腔镜肺叶切除术中的
团队配合和整体微创理念

作者:丁香园通讯员   2012-09-14
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编者:8月31日~9月1日,由广州医学院第一附属医院及强生(上海)医疗器材有限公司联合主办的“广州医学院第一附属医院胸腔镜肺叶切除术医护一体化培训班”在广州顺利举行。本次培训班安排了手术演示、理论学习及专题交流,由广州医学院第一附属医院院长何建行教授、胸外科主任陈汉章教授及手术室王莉护士长担任主要授课讲师。

期间,丁香园专访了何建行教授。


何建行教授接受丁香园专访

常态化手术更要求流程化和团队配合

丁香园:何建行教授,您好,感谢您接受丁香园采访!本次胸腔镜肺叶切除术医护一体化培训班的形式较为特殊,参会人群中既有医生又有护士,请问组织本次培训班的背景和初衷是什么?

何建行教授:由于技术的普及,胸腔镜肺叶切除术不再是少见的手术,而是逐渐变成常见的手术,已经常态化。常见的手术就要求我们不仅掌握好技术,还要求我们的操作形成系统性和流程化,这两者会保证在大量应用的时候效率更高、并发症更少。系统性涉及到几方面,手术不光是手术医生的问题,其实也是麻醉医生和护士的问题。我们这次培训的是“医护一体化”,其实我们也非常强调与麻醉合作,比如去年我们举办的“非气管内插管胸外科手术与麻醉研讨会”,就是探讨外科医生与麻醉医生的合作。因此,胸腔镜肺叶切除术应该是外科医生、麻醉医生、护士在一起进行训练,假如你在做一个技术动作,护士理解和明白下一步你要做什么,这样才能提高效率。总之,就是互相知道对方需要什么,然后才能更好的配合。

因为现在和以前不一样,以前做手术是标准切口,现在是个体化切口。个体化切口就存在一个问题,可能不再是用标准器械来做,器械也要是相对的个体化器械,而且手术技巧也在不断进步,护士在配合时候需要了解这些内容,因此她的专业性必须提高。

丁香园:也就是说护士的工作部分地决定了这个手术最后的表现。您怎么重新定义护士在手术团队中的作用?

何建行教授:护士和麻醉师的地位一直很重要。以前我们把聚焦点都集中在医生,大多数学习班也集中在医生方面,因为那些开刀的医生都在想“用腔镜怎么做?”,大家感兴趣的是怎么做,而现在感兴趣的不再是怎么做,而是“怎么做好?怎么做得更好?更精确?病人恢复得更快?”做好是需要细节和程序的,我们必须关注到与围手术期相关的每一个细节。护理在围手术期也是一个重要的环节。

丁香园:您怎么理解“医护一体化”?什么状态是最佳的呢?

何建行教授:最佳状态就是配合默契,就像打球一样,一个人发球,另一个人要知道站在哪一个位置。现在影像手术和开放手术不一样,对于影像手术,我们手术室有四个屏幕,你做的每个步骤,护士和麻醉师都可以看到。既然看到,你做一个动作的时候她就知道你下一个动作是什么,如果能提前把所有东西都准备好,就可以节省时间。

节省时间不光是节省了医生和护士的时间成本,其实病人的医疗支出成本也降低了——麻醉时间缩短了,麻醉费用也会相应地减少,比如我们用的全麻肌松药,多两个小时就多了两瓶;监护费用等也是按时间算的。所以,整体高效的时候,整个医疗支出会大大减少。同时,病人康复得也更快了。

丁香园:理解起来就是默契两个字,但是做起来很难。您认为怎么样才能让团队配合更默契呢?

何建行教授:默契是需要时间配合的,关键是我们要把团队里的每个人都变成主人翁,有时候我们医生是主角,但是有时候我们更愿意当配角,做什么事情都要共赢才最好。比如对于胸腔镜手术的专业知识,护理部自己主导,会根据我们的手术要求,过一段时间总结一下进展,总结的时候会邀请手术医生给她们讲解,比如当前手术方式和以前相比有什么改进?新的手术方法为什么要这样设计?特点是什么?因为现在微创外科手术开展得比较好,很多知识更新很快,新的器械层出不穷,只要三个月或者半年不接触,肯定会有新的东西出现,必须给护士做出讲解,并且需要定期培训。比如有的护士会轮转到其他手术科室,那么她从其他科室再轮转到胸外科之前,假如相隔三个月以上,她就必须接受再培训。

做微创,就是牺牲医生舒适性换取病人舒适性

丁香园:目前,电视胸腔镜手术( VATS)已成为目前早期非小细胞肺癌治疗的主要手术方式。随着经验的积累及微创手术理念的普及,逐渐从胸腔镜辅助发展到全胸腔镜(complete video-assisted thoracoscopic surgery,c-VATS)下肺叶切除术。但目前人们对VATS特别是c-VATS下NSCLC肺叶切除仍存在较大的争议,焦点在于c-VATS对患者围手术期影响大小,是否真具有安全性、淋巴结清扫彻底及微创效果。请您谈谈c-VATS的优势以及您对这些争议问题的看法。

何建行教授:腔镜手术发展的历程还是很短的,我们90年代做了腔镜肺大疱切除手术,很快在90年代底有了针对肺肿瘤的手术,通过多次的临床研究,就已经发展到了全腔镜做肺叶切除术(c-VATS)。1994年我们就已经开展了c-VATS,后来在临床应用中发现了两个问题,第一个是器械问题,影像没有现在清晰;第二个是经济发展问题,90年代也比现在差很多。我发现很多医生从我们培训班回去以后,他们做全腔镜手术有难度,难度来自于两方面,一个是器械的限制,因为c-VATS手术在操作、器械、设备上难度都要大一点;另一方面是经济的限制,比如我们90年代做手术,当时电视机还是很少的,一个手术要用三、四台电视机,简直是不可能的。

所以当时的手术发展受到限制,他们回去以后绝大多数没有开展全腔镜手术,而是采用腔镜辅助小切口手术,就是a-VATS,有些人叫它Hybrid手术,就是杂交手术。腔镜辅助小切口做手术的好处就是不用增加太多的经济负担,相对于传统的手术来说,医生更容易做,简单一点,好操作一点,应该是算是一个折中的手段。所以到了1998年以后,在我们学习班中又加了a-VATS。因为我们觉得在中国这个发展中国家,有很多内地医生做腔镜辅助小切口手术会比较容易一点。我们医院目前主要做全腔镜肺叶切除术,一年大概有600到800例左右。

所以一开始是全腔镜,后来出现了折中的手段,就出现了多种选择,我觉得有时候多种选择是对的,不可能一种手术方法覆盖所有的病人,这也不符合个体化治疗的概念。所谓个体化是指病人要细分,既然人群已经有了细分,那么手术方法也要细分。

丁香园:有些学员反映, 感觉广医一院的手术适应症范围比较宽,而当地医生、领导、患者的理念都还没有转变过来,而且手术难度也相当大,这在当地医院很难普及。

何建行教授:我们办培训班很重要的一点是给大家理念上的转变,这要摆在首位;第二,要让他们开阔视野,让他们看到一些概念上的改变。在实践中,他只要看到改变,就会慢慢思考,慢慢想办法训练自己。我们不在乎培训班把他们的技术培训到什么程度,因为技术会慢慢熟悉,就像打球一样,打一次不熟,打二十次、三十次总会变得熟练,但是概念上的转变是最主要的。

胸腔镜手术:从表观微创学向整体微创学发展

丁香园:胸外科微创手术最大的理念是什么?需要让大家接受的理念是什么?

何建行教授:最大的理念是整体微创的理念。我们的理念不断在推进,推进的一些东西在当时也不一定能想象到,也不能看到,就像90年代做胸腔镜肺叶切除术,当时我还是主治医生,面临很大的压力,很多人觉得我是异想天开。我们所有的技术进步,开始似乎觉得不可能,但是在你做出努力之后就会觉得有突破感,技术会慢慢地成熟。

所以理念要不断更新,不同时期要考虑不同的问题。在新的技术、新的器械、新的想法出现之后,最终的判断是有没有给病人带来好处,能给病人带来好处的,我们都会积极地做出相应的改变。

就像我们刚才讲的微创切口有什么好处,终极的目标是要给病人带来更大的益处,手术到底是简单还是复杂,倒是其次要考虑的问题。手术不能是为了满足我们医生的舒适性,就尽量的简化手术、简化术者的操作难度。如果说病人有需要,那我就牺牲我的操作难度,我们去不断挑战自己。就像不管应用什么器械,只要给病人带来更大好处,让病人更安全、更舒适、更有利预后,我们会增加我们自己的操作难度。做微创,就是牺牲医生的舒适性,换来病人的舒适性。

我们有很多病人是仍然在职工作的,请假说去旅游,其实是来医院做胸腔镜手术,回去之后马上就可以上班了,恢复得非常快。我们在腔镜下完全能做到开刀所做的技术工作,而且淋巴结清扫可能会更干净,因为你有了很多器械的帮助,更易于暴露视野,屏幕还能放大,有时候清扫得更干净。但这并不是绝对性的,假如有些淋巴结很大,会影响视野,效果也不太好。这和术者的熟练程度有关,假如你觉得开刀的时候清扫的干净一点,你就把它打开,去做辅助小切口,那样能做的更干净。

丁香园:胸腔镜手术的安全性如何?

何建行教授:应该说全腔镜手术在安全性上一点问题都没有,安全性更高于开胸手术,胸腔镜手术对肺功能影响小、创伤比较小、手术并发症少,就意味着安全性更高。术中可能有问题继续微创解决不了,通常会转换成辅助小切口,就是a-VATS;但是目前全国还缺少这样的数据统计。

丁香园:胸腔镜技术已经不是问题了,何时会制定一些规范、统一操作标准?

何建行教授:未来,普胸外科的发展方向,是更精准和细分的微创,其次,器官移植和基础科研也是重点目标。目前,我们正在做国际临床的登记,下一步我有两个大课题要做,一个是制定规范,另一个是我们计划在5年内进行一些临床研究,把胸腔内切除的范围更缩小一些,做到真正的微创。我们正在从表观微创学向整体微创学发展。

比如我们今年初在《柳叶刀》发表了一篇关于患者术后基因分析的文章,评估了病人复发的危险性。复发危险性高的病人,我们才会建议他治疗,复发危险性低的病人,我们不建议他做治疗。这就是整体微创的体现——不仅是手术的过程,而且术后的评估也要考虑,比如说有的病人没必要化疗的,为什么要给他化疗呢?病人痛苦,经济支出又大,这也是我们研究的一个内容。

丁香园:体部立体定向放疗作为精确放疗技术发展很快,它可能会部分的替代外科手术的作用么?

何建行教授:基本上不能,因为精确是一定时期的精确,精确是一个模糊概念。胸部和脑部不一样,因为肺在呼吸当中,它不停的在动,很难精确定位,第一,一般的放疗要定位到目标病灶,有时候不一定能照射到病灶;第二,照射过程中不可避免的给周围器官带来损伤。所以精确放疗不能停留在概念上,还要看是不是真的精确?精确是不是实时的?其实目前的放疗一般都不是实时的,有时间上的滞后。另外很多医院做了模具,病人躺上去之后,其实要做照射的部位和你之前定位的不是同一个位置。总体来说,肯定没有手术更直观;最关键的还有第三个问题,其实不是所有肿瘤对射线都敏感,对射线敏感的肿瘤只占70%,对放射线不敏感的肿瘤细胞,放疗是没有效果的。

丁香园:我们也期盼着从表观微创到整体微创的发展。感谢您接受丁香园的采访,祝您工作顺利!

编辑: 袁小燕    来源:www.thelancet.com

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