编者：8月31日～9月1日，由广州医学院第一附属医院及强生（上海）医疗器材有限公司联合主办的“广州医学院第一附属医院胸腔镜肺叶切除术医护一体化培训班”在广州顺利举行。本次培训班安排了手术演示、理论学习及专题交流，由广州医学院第一附属医院院长何建行教授、胸外科主任陈汉章教授及手术室王莉护士长担任主要授课讲师。
期间，丁香园专访了何建行教授。
何建行教授接受丁香园专访
常态化手术更要求流程化和团队配合
丁香园：何建行教授，您好，感谢您接受丁香园采访！本次胸腔镜肺叶切除术医护一体化培训班的形式较为特殊，参会人群中既有医生又有护士，请问组织本次培训班的背景和初衷是什么？
何建行教授：由于技术的普及，胸腔镜肺叶切除术不再是少见的手术，而是逐渐变成常见的手术，已经常态化。常见的手术就要求我们不仅掌握好技术，还要求我们的操作形成系统性和流程化，这两者会保证在大量应用的时候效率更高、并发症更少。系统性涉及到几方面，手术不光是手术医生的问题，其实也是麻醉医生和护士的问题。我们这次培训的是“医护一体化”，其实我们也非常强调与麻醉合作，比如去年我们举办的“非气管内插管胸外科手术与麻醉研讨会”，就是探讨外科医生与麻醉医生的合作。因此，胸腔镜肺叶切除术应该是外科医生、麻醉医生、护士在一起进行训练，假如你在做一个技术动作，护士理解和明白下一步你要做什么，这样才能提高效率。总之，就是互相知道对方需要什么，然后才能更好的配合。
因为现在和以前不一样，以前做手术是标准切口，现在是个体化切口。个体化切口就存在一个问题，可能不再是用标准器械来做，器械也要是相对的个体化器械，而且手术技巧也在不断进步，护士在配合时候需要了解这些内容，因此她的专业性必须提高。
丁香园：也就是说护士的工作部分地决定了这个手术最后的表现。您怎么重新定义护士在手术团队中的作用？
何建行教授：护士和麻醉师的地位一直很重要。以前我们把聚焦点都集中在医生，大多数学习班也集中在医生方面，因为那些开刀的医生都在想“用腔镜怎么做？”，大家感兴趣的是怎么做，而现在感兴趣的不再是怎么做，而是“怎么做好？怎么做得更好？更精确？病人恢复得更快？”做好是需要细节和程序的，我们必须关注到与围手术期相关的每一个细节。护理在围手术期也是一个重要的环节。
丁香园：您怎么理解“医护一体化”？什么状态是最佳的呢？
何建行教授：最佳状态就是配合默契，就像打球一样，一个人发球，另一个人要知道站在哪一个位置。现在影像手术和开放手术不一样，对于影像手术，我们手术室有四个屏幕，你做的每个步骤，护士和麻醉师都可以看到。既然看到，你做一个动作的时候她就知道你下一个动作是什么，如果能提前把所有东西都准备好，就可以节省时间。
节省时间不光是节省了医生和护士的时间成本，其实病人的医疗支出成本也降低了——麻醉时间缩短了，麻醉费用也会相应地减少，比如我们用的全麻肌松药，多两个小时就多了两瓶；监护费用等也是按时间算的。所以，整体高效的时候，整个医疗支出会大大减少。同时，病人康复得也更快了。
丁香园：理解起来就是默契两个字，但是做起来很难。您认为怎么样才能让团队配合更默契呢？
何建行教授：默契是需要时间配合的，关键是我们要把团队里的每个人都变成主人翁，有时候我们医生是主角，但是有时候我们更愿意当配角，做什么事情都要共赢才最好。比如对于胸腔镜手术的专业知识，护理部自己主导，会根据我们的手术要求，过一段时间总结一下进展，总结的时候会邀请手术医生给她们讲解，比如当前手术方式和以前相比有什么改进？新的手术方法为什么要这样设计？特点是什么？因为现在微创外科手术开展得比较好，很多知识更新很快，新的器械层出不穷，只要三个月或者半年不接触，肯定会有新的东西出现，必须给护士做出讲解，并且需要定期培训。比如有的护士会轮转到其他手术科室，那么她从其他科室再轮转到胸外科之前，假如相隔三个月以上，她就必须接受再培训。
做微创，就是牺牲医生舒适性换取病人舒适性
丁香园：目前，电视胸腔镜手术( VATS)已成为目前早期非小细胞肺癌治疗的主要手术方式。随着经验的积累及微创手术理念的普及,逐渐从胸腔镜辅助发展到全胸腔镜(complete video-assisted thoracoscopic surgery,c-VATS)下肺叶切除术。但目前人们对VATS特别是c-VATS下NSCLC肺叶切除仍存在较大的争议，焦点在于c-VATS对患者围手术期影响大小,是否真具有安全性、淋巴结清扫彻底及微创效果。请您谈谈c-VATS的优势以及您对这些争议问题的看法。
何建行教授：腔镜手术发展的历程还是很短的，我们90年代做了腔镜肺大疱切除手术，很快在90年代底有了针对肺肿瘤的手术，通过多次的临床研究，就已经发展到了全腔镜做肺叶切除术（c-VATS）。1994年我们就已经开展了c-VATS，后来在临床应用中发现了两个问题，第一个是器械问题，影像没有现在清晰；第二个是经济发展问题，90年代也比现在差很多。我发现很多医生从我们培训班回去以后，他们做全腔镜手术有难度，难度来自于两方面，一个是器械的限制，因为c-VATS手术在操作、器械、设备上难度都要大一点；另一方面是经济的限制，比如我们90年代做手术，当时电视机还是很少的，一个手术要用三、四台电视机，简直是不可能的。
所以当时的手术发展受到限制，他们回去以后绝大多数没有开展全腔镜手术，而是采用腔镜辅助小切口手术，就是a-VATS，有些人叫它Hybrid手术，就是杂交手术。腔镜辅助小切口做手术的好处就是不用增加太多的经济负担，相对于传统的手术来说，医生更容易做，简单一点，好操作一点，应该是算是一个折中的手段。所以到了1998年以后，在我们学习班中又加了a-VATS。因为我们觉得在中国这个发展中国家，有很多内地医生做腔镜辅助小切口手术会比较容易一点。我们医院目前主要做全腔镜肺叶切除术，一年大概有600到800例左右。
所以一开始是全腔镜，后来出现了折中的手段，就出现了多种选择，我觉得有时候多种选择是对的，不可能一种手术方法覆盖所有的病人，这也不符合个体化治疗的概念。所谓个体化是指病人要细分，既然人群已经有了细分，那么手术方法也要细分。
丁香园：有些学员反映， 感觉广医一院的手术适应症范围比较宽，而当地医生、领导、患者的理念都还没有转变过来，而且手术难度也相当大，这在当地医院很难普及。
何建行教授：我们办培训班很重要的一点是给大家理念上的转变，这要摆在首位；第二，要让他们开阔视野，让他们看到一些概念上的改变。在实践中，他只要看到改变，就会慢慢思考，慢慢想办法训练自己。我们不在乎培训班把他们的技术培训到什么程度，因为技术会慢慢熟悉，就像打球一样，打一次不熟，打二十次、三十次总会变得熟练，但是概念上的转变是最主要的。
胸腔镜手术：从表观微创学向整体微创学发展
丁香园：胸外科微创手术最大的理念是什么？需要让大家接受的理念是什么?
何建行教授：最大的理念是整体微创的理念。我们的理念不断在推进，推进的一些东西在当时也不一定能想象到，也不能看到，就像90年代做胸腔镜肺叶切除术，当时我还是主治医生，面临很大的压力，很多人觉得我是异想天开。我们所有的技术进步，开始似乎觉得不可能，但是在你做出努力之后就会觉得有突破感，技术会慢慢地成熟。
所以理念要不断更新，不同时期要考虑不同的问题。在新的技术、新的器械、新的想法出现之后，最终的判断是有没有给病人带来好处，能给病人带来好处的，我们都会积极地做出相应的改变。
就像我们刚才讲的微创切口有什么好处，终极的目标是要给病人带来更大的益处，手术到底是简单还是复杂，倒是其次要考虑的问题。手术不能是为了满足我们医生的舒适性，就尽量的简化手术、简化术者的操作难度。如果说病人有需要，那我就牺牲我的操作难度，我们去不断挑战自己。就像不管应用什么器械，只要给病人带来更大好处，让病人更安全、更舒适、更有利预后，我们会增加我们自己的操作难度。做微创，就是牺牲医生的舒适性，换来病人的舒适性。
我们有很多病人是仍然在职工作的，请假说去旅游，其实是来医院做胸腔镜手术，回去之后马上就可以上班了，恢复得非常快。我们在腔镜下完全能做到开刀所做的技术工作，而且淋巴结清扫可能会更干净，因为你有了很多器械的帮助，更易于暴露视野，屏幕还能放大，有时候清扫得更干净。但这并不是绝对性的，假如有些淋巴结很大，会影响视野，效果也不太好。这和术者的熟练程度有关，假如你觉得开刀的时候清扫的干净一点，你就把它打开，去做辅助小切口，那样能做的更干净。
丁香园：胸腔镜手术的安全性如何？
何建行教授：应该说全腔镜手术在安全性上一点问题都没有，安全性更高于开胸手术，胸腔镜手术对肺功能影响小、创伤比较小、手术并发症少，就意味着安全性更高。术中可能有问题继续微创解决不了，通常会转换成辅助小切口，就是a-VATS；但是目前全国还缺少这样的数据统计。
丁香园：胸腔镜技术已经不是问题了，何时会制定一些规范、统一操作标准？
何建行教授：未来，普胸外科的发展方向，是更精准和细分的微创，其次，器官移植和基础科研也是重点目标。目前，我们正在做国际临床的登记，下一步我有两个大课题要做，一个是制定规范，另一个是我们计划在5年内进行一些临床研究，把胸腔内切除的范围更缩小一些，做到真正的微创。我们正在从表观微创学向整体微创学发展。
比如我们今年初在《柳叶刀》发表了一篇关于患者术后基因分析的文章，评估了病人复发的危险性。复发危险性高的病人，我们才会建议他治疗，复发危险性低的病人，我们不建议他做治疗。这就是整体微创的体现——不仅是手术的过程，而且术后的评估也要考虑，比如说有的病人没必要化疗的，为什么要给他化疗呢？病人痛苦，经济支出又大，这也是我们研究的一个内容。
丁香园：体部立体定向放疗作为精确放疗技术发展很快，它可能会部分的替代外科手术的作用么？
何建行教授：基本上不能，因为精确是一定时期的精确，精确是一个模糊概念。胸部和脑部不一样，因为肺在呼吸当中，它不停的在动，很难精确定位，第一，一般的放疗要定位到目标病灶，有时候不一定能照射到病灶；第二，照射过程中不可避免的给周围器官带来损伤。所以精确放疗不能停留在概念上，还要看是不是真的精确？精确是不是实时的？其实目前的放疗一般都不是实时的，有时间上的滞后。另外很多医院做了模具，病人躺上去之后，其实要做照射的部位和你之前定位的不是同一个位置。总体来说，肯定没有手术更直观；最关键的还有第三个问题，其实不是所有肿瘤对射线都敏感，对射线敏感的肿瘤只占70%，对放射线不敏感的肿瘤细胞，放疗是没有效果的。
丁香园：我们也期盼着从表观微创到整体微创的发展。感谢您接受丁香园的采访，祝您工作顺利！
