编者：8月31日～9月1日，由广州医学院第一附属医院及强生（上海）医疗器材有限公司联合主办的“广州医学院第一附属医院胸腔镜肺叶切除术医护一体化培训班”在广州顺利举行。本次培训班安排了手术演示、理论学习及专题交流，由广州医学院第一附属医院院长何建行教授、胸外科主任陈汉章教授及手术室王莉护士长担任主要授课讲师。
期间，丁香园专访了陈汉章教授。
丁香园采访陈汉章教授
丁香园：陈教授，您好，感谢您接受丁香园的采访。目前，电视胸腔镜手术( VATS)已成为目前早期非小细胞肺癌治疗的主要手术方式。随着经验的积累及微创手术理念的普及,逐渐从胸腔镜辅助发展到全胸腔镜(complete video-assisted thoracoscopic surgery,c-VATS)，但目前人们对VATS特别是c-VATS下NSCLC肺叶切除仍存在较大的争议，焦点在于c-VATS对患者围手术期影响大小,是否真具有安全、淋巴结清扫彻底及微创效果。请您谈谈c-VATS的优势以及您对这些争议问题的看法。
陈汉章教授：对肺癌手术，我们必须遵循的一个原则就是一定要有一个参照体系，即腔镜手术与常规开胸手术相比，至少要达到与其相同的效果，才能说明起码微创的效果与常规开胸是等同的。随着我们经验的积累和手术技巧的改善，现在我们医院90%～95%以上的肺癌病人都可以通过全腔镜的方式进行手术。我们现在的全胸腔镜（c-VATS）就是伴随着经验的积累而从以前的腔镜辅助小切口手术（a-VATS）逐渐过渡来的。
我们曾经做过一个多中心临床研究比较，结果显示在肺癌方面，c-VATS与a-VATS及常规开胸手术的五年生存率是一样的，即远期生存率是一样的，因为我们判断一种肿瘤治疗方式的优劣就是通过远期生存率，所以我们认为三者的效果是一样的。而且从疼痛的程度来讲，微创手术的疼痛要比普通开胸小的多，因为创口更小，病人的恢复也会比传统手术更快，所以不适的症状更少。
丁香园：淋巴结的清扫情况如何？
陈汉章教授：手术效果其实和淋巴结的清扫相关的。根据我们的手术经验来看，从腔镜其实可以看得更清楚。特别在一些特殊部位，如上纵隔，因为从腔镜以及屏幕来看基本上没有死角，而且和肉眼看到的相比是放大的，解剖结构看得更加清楚，更能够放心的进行更干净的淋巴结清扫。
丁香园：有多少腔镜下做不来而转成普通开胸的？是否有比例的统计？
陈汉章教授：因为现在手术量比较大，而我们医院也是这四、五年才开始全面开展腔镜手术的，从刚开始逐渐增加到现在的90%～95%。“中转率”我个人认为没有太大意义。什么是中转率？比如我原来的切口是3、4cm，我现在扩大到5cm，算不算转化？扩大到8cm，算不算转化？我理解的“中转”是将c-VATS与a-VATS及常规开胸手术相比，手术视野是通过自己直视还是通过腔镜的视野，这是一个分水岭。全腔镜的切口比较小，直视下很难从这个很小的切口看清楚。比如我在腔镜下可能看不清楚，那么我可以把切口扩大一点，然后从直视下处理某些问题。这就很难说算不算中转，毕竟我们一切都是以病人为前提的。所以我觉得中转率并不重要，因为没有严格界限来区分。
丁香园：广医一院胸外科每年的手术量大概有多少？
陈汉章教授：全腔镜手术大概一千五百例，大概占全部肺癌手术的90%～95%，开胸手术每年都有增长，今年还没有统计出来。
丁香园：对于腔镜手术的规范化，我们下一步应会做哪些工作？
陈汉章教授：要推广一个手术，首先它的效果至少和我们已知的方法是一样的，第二要是安全的，第三是大家都容易掌握的。这些是一种手术能够推广的前提和标准。我们之所以办这个学习班就是希望能让大家接受和学习规范的技术。我也很强调，千万不要走火入魔，微创概念必须与安全性紧密结合，不能为了炫耀自己的技术就做一些高难度的手术。如果腔镜下是真的无法完成的，就将切口扩大一点作为辅助。
丁香园：c-VATS明确的适应症是什么？实际操作中有所放宽么？
陈汉章教授：把握好c-VATS手术适应症非常重要。目前指南指出，Ⅰ期肺癌可以通过c-VATS治疗。随着多年的经验积累，我们对适应症有所放宽，但要写入指南还需要长时间的循证医学证据的累积，其实，从c-VATS出现到Ⅰ期肺癌可进行c-VATS操作被指南认可，也是经过了十多年时间的。
除了Ⅰ期肺癌之外，其他能常规做肺叶切除的，其实目前在腔镜下都可以完成，以前用常规开胸来解决的现在都可以转化为腔镜完成。
丁香园：您本次授课中有一个主题是“c-VATS肺叶切手术技巧及术中紧急情况处理”，能否请您概括下有哪些手术技巧可以遵循？
陈汉章教授：技巧是为了更顺利更安全地完成手术，我确实有自己的一些技巧。比如说游离血管要在血管鞘里进行，通过解剖层次来进行解剖。无论是开放还是微创，这是所有大外科所有手术的基本功；另外，我提到了进行肺裂解剖时，可以通过几个解剖标志来寻找解剖层面，手术可以更顺利，误伤血管、出血的可能性会更小。当然这些也是和个人经验有关的。
丁香园：外科的经验是不是很难口口相传？
陈汉章教授：并不是，参观学习就是一种很好的学习、交流的方法。每个人做过的手术和习惯都不同，通过这种交流可以吸取别人的优点和经验，将这些经验应用到自己身上提升自己的技术。正是通过不断交流，技术才会有所进展。外科是动手的学科，外科培训中上手术台比理论要重要，单纯理论有时很难讲得清楚，就像不可能在岸上学会游泳一样，必须通过一招一式的实践。
丁香园：腔镜手术中有哪些常见的紧急情况？怎样预防和处理？
陈汉章教授：最紧急的情况就是出血。腔镜最大最常见的风险就是出血，其他并发症还有如牵拉后导致的心率失常等。腔镜手术的出血风险之所以比常规开胸要大，是因为腔镜时切口很小，通过胸壁的操作空间很小，手术者容易慌乱，进而更难处理。尤其是大血管的出血，视野内很快就无法分辨结构，慌乱就会导致恶性循环。
要想预防，第一：解剖要清楚，这样不容易损伤结构；第二：要预判可能出血的征兆。比如年纪较大的病人，组织结构比较脆弱，轻微的牵拉就可能会撕破血管。有时候血管被撕破并不是立刻被撕开一个很大的裂口，当术者在腔镜下看到内膜被撕开（此时外膜完整）时，就要即刻停止牵拉并用纱布压住。
出血后先观察出血量，如果出血量不大，可先将出血处压住减少出血，然后判断能否在腔镜下处理；如果腔镜下可以处理且破口较大，先将压力松开后用无菌钳夹住，然后用线修补；如果腔镜下无法止血，应立刻扩大切口通过常规开胸的方式止血。要想在腔镜下处理好出血情况，一定要有良好的大开胸手术经验，否则一旦单独碰到就很被动。
丁香园：胸腔镜手术越来越微创，对手术医师也提出了更高的要求，对安全性也提出了更高的挑战，如何做好C-VATS手术的安全措施？
陈汉章教授：必须有大开胸的技术，才能更好的开展微创技术。这也是现在年轻医生所面临的问题，应该通过参加开胸手术逐渐得到锻炼。但是因为目前开胸手术的减少，年轻医生的成长也变得减慢。因此他们必须更加主动努力、自觉通过动物实验、模拟操作等来锻炼自己的技术，苦练基本功，弥补实战机会的减少。
去年我们组织召开了与麻醉医生相关的“全国第一届非气管内插管胸外科手术与麻醉研讨会”，这一次又组织了与护士相关的“医护一体化”培训班，我们的目标是为微创手术打造一个专业团队，让每个参与者包括手术医生、麻醉医生、手术护士都默契配合，不仅实现切口的微创，也减少内在损伤，真正从表观微创走向整体微创。
总体来说，手术的范围要根据疾病的生物学行为来决定，比如以前是将乳癌扩大根治术作为标准术式的，如今经过对生物学行为的研究后改成了缩小或改良手术，可以达到相同的根治效果。所以，外科手术需要不断的临床研究，来确定优势的术式进行推广，并规范适应症。很多学员在培训班上会学到很多创新的理念和方法，但他们回去后能否开展还要结合当地的情况，总之，一切以病人的安全为基本。
