刘家全教授，医学博士，台湾和信治癌中心医院胸外科
从多孔到单孔操作，胸腔镜微创技术不断发展精进，在肺癌治疗中的应用也逐渐规范。在本届胸部肿瘤西子论坛上，台湾和信治癌中心医院刘家全教授接受了丁香园通讯员的专访，为我们介绍了他在单孔VATS微创治疗方面的经验。
丁香园：刘教授，您好!感谢您接受丁香园的采访。您去年也参加过西子论坛，您觉得这个会议对台湾的医生跟中国内地的医生进行交流起到了怎样的作用？
刘家全教授：非常感谢胡坚教授以及大会使我们有机会进行相互交流讨论。内地跟台湾的关系是非常密切的，台湾的胸腔镜微创技术发展也像内地一样，是越来越精进的。我感觉每次到内地来都会发现内地进步神速，所以尽管擅长的方向不尽相同，但每一次回来参会讲课，我都希望能够尽量坐到最后，听到各位专家的意见，同时也向大家学习。我觉得中国两岸的交流是非常重要的，也非常高兴能有这个机会来参加会议，更希望以后内地的学者能到台湾去看看、多做交流。
丁香园：您刚才讲到的单孔VATS，微创技术的发展从三孔、两孔，最后到单孔，您觉得它们在技术层面上有哪些区别？
刘家全教授：我觉得微创就是一个概念，复旦王群教授讲的非常好，微创不单指外面创伤的问题，包括早期肺癌选择性淋巴清扫、不插管麻醉、段切都是很好的微创概念。能够在最合理的状态下做到让病人受到的损伤最小，就是最好的。当然前提不能影响到他的存活质量，危险性、安全性等问题都是需要考虑到的。
对於我个人来讲，我觉得单孔操作与两孔、三孔并没有太大的差别，只是在技术层面上可能要求高一些，需要一定的基础，技术熟练以后才能从原来的四孔、三孔、两孔，做到一孔。当然也有人说你可以单孔先做大一点，这也算是另外一种方法。所以我认为选择怎样的胸腔镜操作方法，能否逐步进展主要还是看个人的修炼，并不是说单孔一定比较好，或者双孔一定不好。其实概念上讲是一样的，技术层面上肯定是看更适合更熟练做哪一种。
丁香园：对於单孔操作的微创手术，对於手术器械和切口位置如何进行选择呢？
刘家全教授：在所有的单孔手术中最重要的地方就是如何使用自动切开缝合器。现今的这种自动切开缝合器对於我们的肺动脉，甚至对於气管来说，都太粗、太大，不是那么精巧。如果以后我们可以对其进行改良，比如长度45毫米变成30毫米，然后把旋转半径做的更小的话，那单孔就更简单了。因此有一些东西并不是只有外科医师的技术在进步，我们也希望厂家可以把他们的器械做的更精巧，在器械上更加改进，这样将对病人更好。
到目前为止，我们用到最大、最笨重的两个器械就是内视镜和自动切开缝合器，我们用的都是10毫米的。这种10毫米的自动切开缝合器很多时候用起来并不顺手，尤其在考虑到回转半径，要切上肺静脉的时候，使用是最不顺手的。不过也可以有几个方式进行改进，比如把操作孔和肺门的距离拉远，让这个自动切开缝合器可以有足够的角度、足够的操作空间去切开手术部位的结构。因此在这样的考量下，我选择的手术切口位置主要是第六肋间的前腋线，或者第五肋间，因为它的空间足够大。其实单孔中下肺叶切是很简单的，上肺叶是比较困难的。段切时对切口位置的考虑也会有点不太一样，我个人比较喜欢选择第六肋间。
丁香园：众所周知，对于肺癌手术治疗，淋巴结的清扫是很重要的。如果采用单孔操作，对淋巴结清扫的效果怎样？
刘家全教授：就现今的趋势来看，早期肺癌是越来越多了，比如像复旦中山医院或者是上海肺科医院，早期的肺癌都已经超过50%了，特别是以毛玻璃状的这种情况被筛检出来的已经越来越多了。淋巴腺的清扫当然很重要，但是在这种情况下，也许还有更省时有效的方法去处理它，比如根据肺叶所在区域做一个选择性的淋巴结清扫，或者是直接在术中取肺门淋巴腺取样，这些都是有一定的理论及医学实证的报告根据的。也就是说对最早期的、第I期的肺癌，这些清扫方式效果是一样的。所以对早期、I期的肺癌而言，单孔手术加上选择性淋巴清扫或取样就足够。所以第一期肺癌是单孔胸腔镜手术很好的适应症。
第II期是中间情况，至於第III期能不能用单孔去做一个很好的淋巴结清扫就有很多不同的考量。通常III期肿瘤的淋巴腺转移会比较多一点，肿瘤也稍微大一点，然后会牵扯到很多其他问题，比如新辅助性化疗等。这就涉及到你对自己的技术，清扫干净与否，以及治疗准则的把握。也就是我并不赞成所有的医生都可以对所有病人进行这样的手术，必需经过训练考核，循序渐进。
总之如果是没有转移而且手术情况不太困难的I期或II期的病人，参考美国杂志发表的系统性淋巴结清扫的文献，经过我们的一些术式上的设计，采用一些小的技巧，大部分情况下还是能用单孔操作进行的。
在创新的同时，也不能违反病人安全及肿瘤处理原则，所以这次我们报告的内容也考虑到手术时间，淋巴清扫，併发症的议题。经过自我检视及学术讨论后，我们才能明确规范自己单孔手术的适应症。我们从2010年起，经过三年的演进，目前我自己的病人，只要不是太困难复杂的，大概常规已经是采用单孔操作的了。但采取怎样的手术操作方式主要看患者病情，还要看医生个人的能力。
丁香园：请问刘教授能否为我们介绍一下台湾医生的工作环境和他们的工作状况是怎样的？有没有严重的医闹现象？
刘家全教授：其实在台湾也有医闹的情况发生。大部分都是在急诊室，患者家属会因为心急而对医护人员做出一些不太礼貌的举动。也会遇到一些因为病人喝酒闹事、搞不清楚状况的事情发生，当然他们不是故意的。对于医闹问题，我认为医护人员应该要有保护自己的警觉性。真的碰到很严重的事情，一定要警觉，并且医生也要注意自己的言谈举止，同时在医院方面，首先跟民众之间的沟通要讲求技巧，还要考虑怎样去教育民众。其次要有相关的保全措施。包括怎样不在最紧急、最紧张的情势上火上浇油，或引起别人的误解，这些都是很重要的事情。
台湾也有关于这些问题的一些相关讨论。不过不管怎么样，产生伤医杀医的事情，我觉得是绝对不应该的。这也给了大家非常好的一个教训，付出了代价就应该从这个沉痛的代价里面学到经验与教训，绝对不要让这种事情再发生。
丁香园：再次感谢您接受我们丁香园的采访，祝您工作顺利！
