夏放博士接受丁香园采访
丁香园：夏博士，您好，感谢您接受丁香园的采访！首先向请问一下以个体化医疗的角度来看，如果通过检测发现有某种病发病的可能性，在没有发病之前需不需要做一些干预？
夏放博士：个体化医疗的一个重点就是强调提前干预，如果通过基因测序发现有糖尿病或者心血管疾病发病风险，就可以在饮食方面做一些先行调整，改善营养平衡, 延缓降低发病几率和时间。但是目前国内人们都是在疾病的理化指标出现以后再去做相应的生活习惯改变，其实国外也是，传统理念上都是等发病以后再去医院检查，确诊患有糖尿病或者肿瘤后再去治疗。而个体化医疗则在人们尚无任何症状的情况下通过基因检测可以预测一年或者五年以后患有某些疾病的风险有多大，比如好莱坞电影明星朱莉有乳腺癌家族史，她通过基因检测发现带有乳腺癌遗传突变基因，于是就做预防性乳房切除术，降低患癌风险，这就是典型的在发病以前进行积极地干预的事例。当然以后这会不会成为一种模式还很难说，因为预防乳腺癌可以做乳房切除术，而如果发现某个基因对脑部肿瘤的发生有潜在的风险，不可能通过先切除某个部分正常脑组织去预防，只能是进行常态化的监测。以后个体化医疗发展起来，就可以做个体化的检查和监测。比如某个病人有心血管方面的潜在风险，就可以在心血管方面的体检多一些；而某些病人有糖尿病易感性，就在血糖方面注意经常监测；某些人有肿瘤家族史比如肺癌、乳腺癌等，在肿瘤方面的筛查要频繁。对患有肺癌风险大的人可以多做呼吸系统的针对性检查，这对于肺癌的早期发现很有帮助，因为肺癌早期往往是无痛的、没有任何异常症状的，现在很多肺癌病人是到中晚期后出现临床症状才被发现，而那时候再进行治疗往往就晚了。
丁香园：您刚才所讲的都是已经有家族史或者已经通过检查发现，是我们已经预知的情况，那么在没有预知的情况下，可以通过基因测序监测出来吗？
夏放博士：现在人类的基因组测序已经完成，但是具体单个基因或者某一段基因与疾病的关联性的研究还远远没有达到预期目标，例如目前在全世界范围内已发现1000多种基因和肿瘤发病相关，其中大部分是抑癌基因。同时单个肿瘤基因比如ERK就可以调控很多途径，单个肿瘤相关基因的突变也可能导致不同部位的肿瘤，比如P53突变可以导致肺癌或者直肠癌。因此就目前来说，基因和疾病之间的关系研究仍有待，其中有一些基因已经明确功能，比如BRCA1/BRCA2基因突变是和乳腺癌相关，而不少胰腺癌病人进行基因组测序后发现有许多基因都发生了变化，但是究竟哪个是因，哪个是果，目前还不能明确，所以胰腺癌患者目前难以在分子水平上进行特异性的靶向治疗。但随着生物医学技术的飞速发展, 我们对于许多疾病的分子机制会了解得更加深刻。 个体化医疗可以在分子层面早期预测疾病，从而降低发病风险，延缓发病时间, 而不是等到症状出现, 确诊疾病以后再去治疗。
丁香园：在中国基本上是通过体检或者感觉不舒服去医院检查而发现疾病，那么在美国是怎样做个体化医疗的？
夏放博士：在美国等西方国家的妇女人群中乳腺癌的发病率较高，从FDA审核程序讲针对乳腺癌的个体化医疗目前尚无明确标准，比如规定哪些人群需要做乳腺癌的相关基因检查。但是有几方面因素可以考虑，比如在有明显家族遗传史的情况下，FDA批准医保公司支付患者做分子生物学方面包括BRCA1和BRCA2基因的检测。在治疗方面，真正个体化的处理也处在探索阶段, 比如我在演讲中提到的个体化医疗实例中研究人员发现一个本来是治疗肾癌的药物也可以用来治疗白血病，但是保险公司以适用范围不符为由拒绝为白血病患者支付这种药物的费用，所以即使是美国对于个体化医疗的经济保障也是在个案处理, 尚无形成制度化。
而目前国内的个体化医疗是集中体现在分子诊断的应用方面，也就是通过基因组测序或基因芯片检测，预测被检测对象在哪些疾病上有较高的风险, 而在治疗方面并没有出现有影响力的个体化医疗的实例。同时许多临床医生并没有形成个体化医疗的概念，比如说我们已经知道基因突变会和肿瘤疾病相关，但是国内的医生不可能对病人说“因为你乳腺癌相关基因阳性, 今后患有乳腺癌风险大，所以现在需要将正常乳房切除”，这样很可能会造成潜在的医疗纠纷。就全球范围来讲，个体化医疗还是一个范围较广的概念，仍处于起步阶段。
丁香园：您刚才的报告中提到试剂、耗材、以及数据分析的费用很高，这些限制了快速检测的发展，国内这方面的困难会更大。很多医院已经在逐渐开展转化医学和个体化医疗，作为临床医生或者科研人员，应该怎样做才可以更好的和国际接轨？
夏放博士：这需要加强对临床医生的教育和培训，我在1994年开始做临床医生的时候，PCR技术刚刚开始，当时许多临床医生觉得PCR的检测结果只能作为参考，因为新技术可能会有不成熟的地方, 特别是当时PCR技术的假阳性污染风险很高。但是随着时代发展和技术进步，20年以后的今天，国内很多医院已经将PCR作为诊断疾病的常规技术加以开展，比如乙肝病毒DNA的定量检测已作为观察病人治疗效果的参考标志,分子生物学技术已广泛应用于临床医学领域。现在临床医生的培训不仅仅包括传统的临床诊治技能，也应该在基础医学特别是分子生物学、生物化学等方面的加强学习。这些方面的复合型人才今后会很受欢迎，美国医生的培训对于基础医学的要求比较高，许多人进入临床工作以后仍然在分子生物学、生物化学等方面有很好的造诣。这一点对于中国来说还比较欠缺，国内有些临床医生比如外科医生只注重手术技能的提高，对基础理论方面没有特别强调，内科医生只关注疾病的诊断和用药，至于疾病的发病机制和用药原理并不是很了解，这也是阻碍中国临床医生水平提高的障碍之一。现在做一个医生不能只是大体的诊断疾病，更重要的是需要了解其中的分子发病机制。 同样，因为每个人的药物受体水平不一样，对于同一种疾病的病人，相同药物的效果往往是不一样的，有的人是有效的，而有的人则可能表现出较大的毒副作用。今后对临床医生来讲需要根据药物受体水平掌握针对每个个体的用药剂量。当然这不是一天两天可以养成的，需要和国内的医学教育体制改革结合。
丁香园：刚才您也提到量体裁衣，一个合格的医生要具备很多素质，要真正做到量体裁衣需要哪些素质？
夏放博士：个体化医疗中所谓的量体裁衣是指根据服务对象在生物分子水平的特征, 制定有针对性的保健措施和治疗方案，在具体实施时, 我们并不要求医生做到面面俱到，什么知识都懂，但是当发现病人有基因水平或者蛋白质水平的病理性变化时, ，能够知道通过哪个途径去分析，因为今后个体化医疗中的分子检测会产生非常大量的分子生物信息学数据, 而这种数据的分析，不可能依赖医生个人，而需要联合专业人员或者研究团队共同去分析。如果医生只是知道病人有基因缺失或者突变，而不知道如何有的放矢的调整用药，对于病人来说是没有意义的。比如医生给患者做了全基因组测序或基因芯片检测以后，研究团队会按照测序结果显示的与疾病有关的信号传导途径来筛选和寻找药物，尽管在方法上还是采取传统的药物或手术治疗手段, 但这也是针对特异性基因的个体化医疗治疗,。
丁香园：本次论坛的主题是“智慧、健康”，这样的论坛在个体化医疗中会发挥怎样的作用？
夏放博士：论坛的名字包含“health care”，就是健康保健，它是作为一个平台存在的, 在医药研发方面需要这样的平台去交流。个体化医疗是一个整体概念，既包括诊断、用药, 也涵盖早期的健身和营养支持等，分子诊断是其中的一个技术环节，现在医学技术发展很快，使许多疾病的发病率有了很大变化, 在生物医学科研的前沿方面需要及时了解公共卫生方面的改变。比如20年前，中国的乙型肝炎发病率很高，但是随着疫苗使用以后，乙肝发病率迅速下降，。前几年性传播疾病比较多，许多生产诊断试剂的企业觉得性病的检测会具有很大的市场，但现在随着个人卫生保健意识的提高，发现梅毒、淋病等性病的发病率已较前有很大下降。所以在检测项目的开展和药物研发方面需要象本次论坛这样的平台来互通信息,共同交流。
丁香园：宫颈癌的筛查在国内已经普遍开展，你能介绍一下这方面的情况吗？
夏放博士：HPV（人乳头瘤病毒）和宫颈癌的发病密切相关，在美国20—60岁的妇女每年体检都需要做宫颈癌的筛查，现在FDA要求HPV的检测要达到分子水平，即要做PCR或基因芯片检测。这样每年在美国大概有一亿人需要检测HPV 的DNA, 对于生物医学企业来说是很大的一个市场，但是前期需要的投入也很高，因为HPV有很多亚型，分为低危型和高危型，其中HPV-16、18是高危型，和宫颈癌密切相关。而美国FDA的要求检测HPV基因的方法和试剂必须能包括HPV所有亚型，这样在得到FDA批准之前, 仅开展临床试验一项就需要投入2000万美元，这对于中小企业是很大的负担，当然投入大，相应的回报也很大，在HPV的快速分子诊断项目得到FDA批准后, 每年单单这一个检测项目就回有将近上亿美元的利润。
对于中国来说，HPV的分子检测也在迅速发展，在北京、上海等的三级大型医院，如果发现妇女有宫颈糜烂会马上做HPV检测，除常规的细胞学检测外还有DNA定量检测等。不少效益好的企业、政府部门也会把HPV检测作为女性的常规体检项目，HPV检测在国内市场还是很大的，国外的仪器试剂公司也在抢国内市场，因为中国人口有十几亿, 国内市场非常大, 随着国家经济的发展, 卫生部门以后也可能会将HPV分子检测作为适龄妇女的年度体检项目。现在国内很多医院已经开展了HPV的DNA检测，但是收费各地标准不一，在上海有的是150元人民币，就项目的技术含量而言, 是非常低廉的, ，如何将成本和费用达到合理的平衡，使更多的人群受惠于这种分子检测先进技术，需要政府监管部门、医院和企业之间进一步沟通协调。
丁香园：好的，再次感谢夏博士接受我们的采访，祝您工作顺利！
