浙江大学医学院附属第二医院呼吸内科（310009）
金 儿 刘 茗 汪慧英 徐志豪
例1 患者女性，48 岁，因反复发热4 个月余入院。曾因抗炎、抗结核治疗无好转。家有宠物狗1 条。查体：颈部右腋左腹股沟可扪及黄豆大小淋巴结，质中、无压痛、活动度可，两臂有圆形皮肤红斑，边界清，不突出皮面。HIV-Ab 阴性；腹部B 超显示双侧颈部右腋左腹股沟淋巴结肿大，脾肿大。胸部CT 显示纵隔内及两肺门可见肿大淋巴结。取颈部和腹股沟各淋巴结1 颗，病理报告显示淋巴结慢性炎，PAS、PASM 染色显示存在卵圆形胞子，有夹膜结构，考虑组织胞浆菌。以脂质体二性霉素B 针和伊曲康唑治疗，1 个月后复查B 超显示颈部右腋左腹股沟淋巴结无肿大，脾不肿大；纵隔CT 显示纵隔内及两肺门未见肿大淋巴结。出院后嘱不要养狗，随访16 个月，患者无不适。
例2 患者男性，48 岁，因反复低热伴消瘦4 个月就诊。曾抗炎治疗未见好转。6 年前有冶游史。查体：腹软，肝肋下1 cm，质中、压痛。实验室检查：IV-Ab 阴性；B 超显示肝偏大，肝门部多发性淋巴结肿大。行经腹腔镜淋巴结活检术手术，术中未发现肿大淋巴结，改剖腹探查，取肝门部2 枚肿大淋巴结，病理报告提示肉芽肿性淋巴结炎。予以抗生素、糖皮质激素及支持治疗等，出现体温持续高热。再次请病理医生观察肝门淋巴结活检标本，病理诊断为肝门肉芽肿性淋巴结炎，部分巨噬细胞胞质内可见球形或卵圆形菌体（PAS 阳性、ASM 阳性），提示组织胞浆菌感染。再次骨髓检查并做骨髓培养，骨髓涂片见巨噬细胞中有少量长圆形有荚膜的病原体，染色质紫红或紫黑色。以二性霉素B和伊曲康唑治疗，1 个月后复查肝脾肿大消失，骨髓象吞噬型组织细胞消失，随访1 年未复发。
例3 患者女性，56 岁，因持续性咳嗽伴乏力、盗汗40 余天入院，曾以头孢三嗪、氟罗沙星、泛生捷复治疗无效。有家狗1 条。查体：左下肺少量湿啰音。HIV-Ab 阴性；查胸部CT、CT 引导下经皮肺穿刺、涂片PAS 染色见有荚膜的球孢子性真菌，考虑为组织胞浆菌。以伊曲康唑治疗，症状明显好转，嘱不要养狗，复查CT 病灶基本吸收。随访1 年无不适。
组织胞浆菌是荚膜组织胞浆菌引起的传染病，在一些特定区域流行，在我国有散在发现。感染的马、狗、猫、鼠及鸡、鸟、洞穴蝙蝠类排放的粪便是组织胞浆菌病的重要传染源，潮湿的土壤含有大量该菌并可以经呼吸道传染人类。本组例1、例3 患者和家中宠物狗有密切接触，其宠物狗可能是传染源，例2 患者是地质队工作人员，野外作业，传染该病与工作性质有关。组织胞浆菌病具有自限性，大多数本病患者无需治疗而可自愈。目前认为所有慢性的和播散性组织胞浆菌病及慢性肺部感染或严重肺部感染，均需积极治疗。组织胞浆菌病治疗用药疗程和剂量要根据具体病情严格个体化。本组例1 患者使用脂质体二性霉素B 联合伊曲康唑治愈，我们认为不能耐受二性霉素B 的患者可以试用脂质体二性霉素B。因为此病可以复发，所以治疗后多次复查对该病能否彻底治愈也有极其重要的作用。
