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女，65岁，因右股骨粗隆间骨折住院两个星期，愈合不好拟行右股骨粗隆间gama钉外固定复位术。
有1型糖尿病，高血压(3级，极高危组),晕厥病史。
术前ECG；偶发室早。入室血压175/100，血糖7.2mmol/l 。
患者入手术室后于9点40上麻醉，行硬外麻，穿刺T2-3过程顺利。回抽没血，分次加入1.5%的利多。一共用了12ML。10点麻醉平面到胸10。下面到S4。10点20分开始手术。手术开始时加了20mg的Ketamine.11点25分突发血压下降75/45，HR，65。血压下降前各生命体征平稳。没于硬膜外加药。血压下降时台上的医生正在复位，一人在胸部拉，一个在脚拉，主刀在股骨间按。
处理：用麻黄素10mg，血压不升，HR68，病人抽搐，两手紧握。立刻插管，建立气道通路。在插管的同时叫护士追加麻黄素10mg，血压还是65/35，心电图示室颤。2度房室传导阻滞改变。立即予肾上腺素及电击除颤,无效.从血压开始降低到插管到心电图改变的时间为5分钟。
经抢救一小时，最后宣布临床死亡。


网友[水中游侠]：

此病历叙述不太全面，这就给正确判断死因带来一定困难。
一、病人因素：
（1）病人有高血压病史，且高血压3级，术前抗高血压治疗服用的什麽药不清楚，因为许多抗高血压药与麻醉药有协同和相加作用，有些抗高血压药使体内儿茶酚胺耗竭，抑制肾上腺递质的传导，导致术中顽固性低血压，心率减慢，甚至心跳骤停，且对间接交感胺类升压药不敏感，对苯肾、去甲肾、异丙肾敏感，因此术前必须了解病人服用的抗高血压药。
（2）合并有糖尿病的病人，常有代谢紊乱，术前要查电解质和血气，及时纠正电解质和血气紊乱。
（3）长期卧床的病人易导致下肢深静脉血栓和肺血栓的形成，术前应适当的扩容和必要的抗血栓治疗。
二、麻醉因素：
（1）对合并有高血压、糖尿病的病人病情估计不足。
（2）高血压3级，且有晕厥史的病人应选择全麻或全麻复合连硬外麻醉，单纯的连硬外麻醉易造成病人血流动力学不稳定。
（3）麻醉前应给病人适当的扩容，平衡液或林格氏液8-10ml/kg。
（4）高血压病人氯胺酮是禁忌的。
（5）单纯硬膜外麻醉应避免高平面阻滞，消毒前一定要再测平面，避免平面超过T4，抑制心交感神经，导致血压下降，心率减慢，甚至心跳骤停。
（6）使用麻黄素10mg不敏感后，应改用其他正性肌力药，迅速纠正低血压情况。
三、手术因素：
（1）手术复位时的强烈刺激，导致病人心律失常。
（2）股骨粗隆间骨折导致的脂肪栓塞。


网友[xq_zhong888]：

1. 病人所用抗高血压药"克普定"应该是巯甲丙脯酸吧.用该药(2周)后,病人对椎管内麻醉的降血压作用反应明显(特别是当存在低血容量时),而对间接作用的升压药效果差,通常要靠扩张血容量才能提升血压,用血管加压素也能提升血压.
2. 本例在手术的前65分钟尚平稳,可能同输注贺斯500ml有关.65分钟之后突然血压下降,对升压药无反应,推测是由于手术过程中失血量未得到有效补充,导致有效血容量严重不足所致.又由于术前用了倍他乐克,病人心率偏低和抢救过程中出现的传导阻滞都可能与此有关,这也是导致病人对所用升压无反应的因素之一.
3. 本例"病人抽搐，两手紧握"出现在低血压之后,其原因同"病人有1型糖尿病，高血压(3级，极高危组),晕厥病史"有关,这种有血管硬化,又适应了在较高血压下生存的老年人是不能耐受"突发血压下降75/45"的,如不能尽快纠正,导致心脑缺血综合征,继而出现心跳骤停是完全可能的.
要吸取的教训之一是:麻醉者对术前治疗用药的药理要有深入的了解,特别是它对麻醉的影响.


网友[liuyh79]：

对该患者的死亡原因我个人有一些看法：
患者以血压下降心律失常为主，从血氧饱和度的变化来看，肺栓塞的可能不大。但由于患者为股骨骨折行手术治疗并有卧床病史，加之发生血压下降时手术医生的操作可能较粗暴，因此不能完全排除下肢深静脉血栓形成脱落或脂肪栓塞。要进一步排除肺栓塞除了尸检外，可以了解病史里是否发生明显的右心衰（颈静脉怒张，肝大，下肢水肿等）因为肺栓塞后肺动脉高压，可能导致急性的右心衰；
根据的目前的信息，我认为心血管意外有可能是导致患者死亡的直接原因，但还需要了解患者意识从什么时候消失的，如果是在抽搐时突然丧失的话，很像心脏性猝死。持续性低血压和室颤可能互为因果，可能合并心肌梗死。至于整个病情演变过程我设想有几个可能：
1、高血压病人麻醉平面过高加上术中失血，补液输血没有及时跟上，导致严重的低血压，继而心肌缺血，发生严重快速性室性心律失常和心肌梗死，没有得到及时有效的纠正，导致心脏骤停；
2、患者高血压病史，可能合并冠心病，冠脉血管内壁的斑块由于手术、失血等因素出现破溃、脱落，继而导致出血管腔内血栓形成，使管腔闭塞，发生心梗，心脏射血功能障碍，发生持续性低血压，同时出现心律失常，致心脏骤停。
3、不知术前有没有超声心动图检查结果，不能排除患者本身的心脏或血管器质性疾病，如陈旧性心梗、动脉瘤等。

根据患者术中出现的情况反观我们的麻醉处理的时候，不能说是没有问题的。
首先术前评估，对患者心脏功能、对手术的耐受程度的评估，以及完善必须的术前检查方面，我认为都有欠缺。
其次麻醉选择上，虽然硬膜外麻醉不是禁忌征，但如果选择全麻，加上动脉压，呼吸末CO2监测，术中维持注意血流动力学的稳定，应该更安全。
发生严重低血压、心律失常后行气管插管，进行电除颤、心脏按压及肾上腺素静推等，没有原则性的错误，只是除颤无效后右抢救的1h，都在进行那些操作，是否仍然心肺复苏，除颤、应用抗心律失常药物？
总之，我觉得这个病例提示我们的是麻醉医生术前对病人病情的了解，全身脏器功能的评估、选择合适的麻醉的方法很重要。也许对于这个病人来说，可能全麻也一样会出现意外，但如果所有的危险我们已经考虑到，并做了相应的准备的话，至少死亡讨论时麻醉医生的责任要轻的多。


网友[xuzhendong]：

患者为1型糖尿病，需要用胰岛素维持。该类患者有自发性的酮症倾向，胰岛素稍过量又易发生低血糖。患者手术当天禁食，但不知有无用过胰岛素，病史提供的不全，故不得而知。糖尿病酮症酸中毒（DKA）常见的诱因是感染、胰岛素中断或减量、手术、创伤、妊娠等，该患者有发生DKA的几个危险因素。入室时血糖虽接近正常，但是该类患者血糖变化常常很快。

患者65岁，理论上患1型糖尿病应有多年的病史，因此可能合并有糖尿病慢性并发症，如大血管的病变，主要是动脉粥样硬化；自主神经功能的异常，会有持续性的心动过速，心搏间距延长等；还可能有糖尿病心肌病，可诱发心律失常，心力衰竭、心源性休克和猝死。

就该例患者而言，是否可以考虑以下几点：
1.出现糖尿病的急性并发症－酮症酸中毒，这类患者往往会表现为不明原因的意识障碍，血压下降，严重脱水。血管活性药无效可能与酸中毒有一定关系。
2.可能冠脉或颈内动脉的粥样斑块脱落，导致急性心肌梗死（没有提示当时的心电图）或者脑梗死（有抽搐，两手紧握）。
3.急性肺栓塞：由于患者骨折两个月，可能卧床时间较久，又有高血压和糖尿病等基础疾病，有下肢血栓形成，再加上手术牵拉等诱因，导致栓子脱落。

编辑：西门吹血