江泽飞：全程管理或可帮助患者实现诊疗的“私人订制”
丁香园：江教授，您好，感谢您接受丁香园的采访！我们了解到由您牵头开展的CSCO乳腺癌维持治疗项目的调研结果已经进行了公布，也引起很大的轰动。您觉得这个调研项目对于帮助我们认识目前乳腺癌的治疗现状有哪些好处？
江泽飞教授：这种来自真实世界的数据或者说real world data更能够显露现在的真实状况，同时也能暴露目前存在的问题。我一直认为前瞻性的随机临床研究可以研发新药和新的治疗方案，但是机遇很重要，是可遇不可求的。
但是这种真实世界的调研能够让我们掌握全国几十家中心的基本数据和治疗模式，同时被调研的医生在参与过程中也会接受这种理念，因为他们知道这种调研的主要目的就是了解规范的医疗程序应该是什么。
这两个方面是我觉得比较欣慰的，那么多家单位的参与，做出了很大的贡献，并且大家都很认真地去完成这项研究。很有幸能够在专场中对调研结果进行公布，而且听者表现也很踊跃。希望将这些数据再和专家去讨论，怎样更好地进行归纳、总结和发表，从而为同行提供更多的参考。
丁香园：您也提到目前在晚期乳腺癌的治疗中依然存在不够规范和合理的地方，那么具体体现在哪些方面呢？
江泽飞教授： 乳腺癌的治疗这些年来尤其是在学会、协会比如CSCO、专业委员会的推动下应该说是越来越规范了，这是一个方面。
第二，规范的东西在操作上会存在一些问题，比如有些病人、家属以及医疗保险的限制，使医生能够想到的一些东西做不到，这是客观存在的事情。当然同时也有一些医生做事的习惯和个性过于张扬，别人都按指南和规范来做，他就要走一条自己的路。这就像开车一样，大家都走高速公路，你必须要有正常的速度和车道，不能说自己非要走一条山道，走山道更危险而且速度更慢，所以这个时候我认为规范治疗是必须的。
比如术后辅助治疗，人家已经做了几十年的研究，你非要另立一个方案作为创新，但是创新性超过标准就会变得不规范。在晚期乳腺癌的治疗中也同样存在这样的问题，有人今天听了一个方案，明天听了另一个方案，总是习惯性地受其他因素影响，过度使用某些药物。其实在未来的医疗程序中，我觉得作为一个好医生应该在治疗病人的过程中在合适的时机选择合适的产品，而不是被产品推着走。
丁香园：您也是乳腺癌全程管理的倡导者之一，您认为乳腺癌的全程管理应该包括哪些方面呢？
江泽飞教授：首先， 我推广乳腺癌全程管理这个理念，是指从诊断到初始治疗到治疗和预防复发到走向康复以及那些预防治疗失败的病人晚期评估后争取治愈或者不能治愈的病人争取延年益寿，这是疾病的管理线，不同的类别应该采取不同的措施，包括新辅助、辅助和晚期治疗。
第二，全程管理还有社会学意义，就是说把家庭管理、医疗管理和医院管理衔接在一起，因为很多病人更多的时候是呆在家里。如果将病人的治疗方案更早的规范的制定好，病人在未来几年就会很轻松，不会在几年里遇见不同的医生，使用不同的方案。因为制定的方案是最规范的，而且是最符合病人治疗利益的。
第三，全程管理的理念也可以促进同行之间进行沟通和交流，比如制定好一个方案之后，只要这个方案是基本符合规范的，无论是上级医生还是下级医生就不要轻易去改动。本来就是两可的治疗方案，如果非要改为新的方案来体现自己的水平，这其实是不一定的，可能是同类药物，甚至有时候两个方案不见得谁更优。你可以做临床研究，但是不要随意否定其他同行的可接受的治疗方案。
所以全程管理的理念既体现病人的全程也体现医院和家庭的全程，同时也体现出一个病人走在不同医生面前和在不同的医疗单位，应该接受到相对一致的学术管理，这样管理起来就可以更顺利。
丁香园：乳腺癌的全程管理可能会帮助患者实现诊疗的“私人订制”，那么如何理解“私人订制”这个概念？您认为实现这样的目标还需要具备哪些条件呢？
江泽飞教授： “私人订制”其实就是个体化治疗，私人订制是应该的，比如患者去看病的时候总希望医生能够告诉她未来几年的规划，做到心中有数。
所谓“私人订制”就是说根据你的病情、身体状况、医疗保险等来决定医疗使用过程，比如初诊的病人首先要做术前治疗，6-8个周期化疗后考虑手术，手术后保乳的话就要做放疗，放疗结束后受体阳性就要做内分泌治疗，这就是一个很好的私人订制流程。
但是私人订制就像做衣服一样，人总会有一些体型的改变或者身材的变化，可以做一些修修改改，但不要太离谱。我认为的私人订制就是根据病人的实际情况制定初步方案，并且在以后的过程中可以做一些微调，但不要做大幅度的调整。
总体来说首先要医患双方观念上的接受，作为医者，我们要互相认可和尊重对方，不要随意否定别人的治疗方案，因为大家都是按照指南和专家意见来做的。作为患者，你要明白你已经找到可以信任的医生，就像将孩子交到学校，学校制定的教学大纲基本是符合孩子的成长规律。不能将孩子学习成绩不好归因于学校，学校是有升学率的，可能是80%，但是咱孩子没考上，这不能怪老师。
医疗也一样，比如有60%的治愈率，我们认真进行治疗，如果疗效不好不能把责任简单归咎于你的经治医生，认为治疗方案不合理。医生之间也是一样，别的医生治疗方案不好，你换了一个方案疗效很好，你不要太得意，因为这就像走路，你先走左边，走了1个小时走不通就回来了，后面的人自然不会走左边。前面的人是为你开辟道路，告诉你这条路走不通，让你选择更好的路。所以医患双方都需要相互信任，不喜欢病人到处找不同的医生以寻求差异，当然我希望同行专家也尽量避免这种不必要的差异。
丁香园：晚期乳腺癌的维持治疗一直是全程管理的热点问题，尤其是对于一线和二线方案应用比较成功的患者来说，医生为他们制定维持治疗方案时应该考虑哪些因素呢？
江泽飞教授： 我觉得首先要考虑病人首选什么治疗方案，是适合单药治疗还是内分泌治疗，一般维持治疗都是指联合治疗有效的病人。有人总在纠结联合化疗有效为什么维持治疗不能选内分泌治疗，那你为什么不一开始就使用内分泌治疗呢。对于老年病人，肿瘤负荷不大应该首选内分泌治疗，而不是联合化疗。你确定患者需要联合化疗，联合化疗有效以后可以继续联合，也有人说换单药，有人说换药，这三个模式都被接受。
但是我个人最倾向的是保留单药，因为你一开始就觉得病人需要联合化疗，她也能承受联合化疗，那么4-6个周期联合化疗有效以后保留单药维持是很好的，尤其是口服药物，病人可以有更多时间留在家里做治疗，既解决病人来回奔波的问题，又可以解决医疗床位相对不足的问题，从而加快周转。
联合化疗有效以后保留单药是不需要和联合用药以及换药去比较，因为有时候不太容易去做随机研究，有些病人适合内分泌治疗，你非要用化疗去维持；有些病人受体阴性和内分泌治疗相比就不好比较；单药和联合用药就更不需要比较，静脉联合口服用药和口服用药比较耐受性，口服用药的病人不需要输液，不需要来回奔波医院，这种方便性是不需要比较的。
丁香园：目前乳腺癌的分子分型也是很热门的话题，能否请江教授介绍一下这方面的研究进展？
江泽飞教授：我觉得分子分型是目前很好的研究，我们从传统的预后因素走向了分子分型，使病人可以更好的进行分期和判断预后。比如1公分的肿瘤可能是三阴、Her2阳性的，5公分的肿瘤可能是Luminal A型的，所以这就解决了貌似早期其实是有危险的肿瘤或者貌似位置较偏其实是惰性的肿瘤的识别的问题。
从传统分期走向现代分期，我认为一定要将两者结合，不能拿1公分的三阴乳腺癌和10公分的Luminal A型肿瘤比较，这也不公平。要比较就拿都是2公分的肿瘤，如果都是三阴的就需要化疗，如果是Luminal A型可以不化疗，如果是Her2阳性就要抗Her2治疗。
我们是基于传统的分期和肿瘤负荷的评估比如肿瘤大小、有无淋巴结转移等基础上再加上新的分子分型，分子分型是在传统分期的情况下区分原来貌似很早期的病人（I、II期）有不好的预后因素或者貌似是III期的病人，已经有淋巴结转移，但是是Luminal A型，可以进行10年的内分泌治疗。所以我觉得分子分型是传统分期的补充和优化，而不是替代。
丁香园：今天您作为CSCO青年医师论坛的特邀嘉宾参加病例讨论的相关内容，您参加这次论坛的感受有哪些？这种论坛对青年医生有哪些帮助？
江泽飞教授：第一，我希望更多的年轻人利用这种学术舞台去接受真实信息的交流和碰撞，或许它不那么成熟，但是很真实。第二，论坛也会邀请资深的专家来参与，大家互相点评，使青年医生、中年医生和资深的学者进行直接的沟通。第三，CSCO一贯的风格是对不同专业的人员在不同年龄阶段给予更多的学术平台，因为他们可能暂时不会走向上千人的学术讲台，但是可以在这一两百人的讲台中先历练自己，展示自己的风格。
我也和青年医生分享自己从最初加入CSCO到今天被邀请作大会报告并且现在做学术委员会秘书长安排学术内容，吸引国内外优秀的讲者走向这个平台，我自己在后面站着去听讲，本身也是一种学习和交流。其实，讲课就好比放电，听课是蓄电，一个蓄电池需要循环使用，合理选择充电和放电，才能更好的保持学术的活力和激情，更有空间去吸收新的信息，强化和更新自己的知识。
丁香园：好的，再次感谢您接受我们丁香园的采访，祝您工作顺利！
