宋勇教授：人类和肿瘤的这场战争会一直持续下去
丁香园：EGFR和ALK相关性的进展引发了近期肺癌治疗的很大的进展，也催生了更多的经典驱动基因的出现。请宋教授介绍一下近期在非小细胞肺癌精准化治疗方面的一些研究进展。
宋勇教授：这是一个很好的话题。做肺癌诊断和治疗或者研究的医生，如果资历比较深，在近二三十年经历的变化非常大，尤其是最近十几年的时间。现在大家都在说，肺癌尤其是非小细胞肺癌的治疗已经进入了以驱动基因为指导的个体化治疗的时代。这是不是已经到了我们追求的终极目标。实际上远远不够。
我们对肺癌的个体化治疗，包括现在提到的精准化治疗的道路才刚刚开始。如果时间向回推，推到二十年以前或者更早，那时候肺癌仅仅就是肺癌，因为那个时候晚期肺癌的治疗是非常单一的，包括细胞毒药物、化疗药物也是非常少的。那时候的肺癌病人从真正有意义的治疗上生存获益是非常少的。有了新的药物以后，尤其是三代化疗药物以后，非小细胞肺癌病人的生存有了非常大的改善。
十年以前分子靶向药物问世，十年来晚期肺癌病人生存时间有了大幅度改善。现在如果一个病人驱动基因的检测是阳性的，如果可以用上靶向药物在进展以后给予化学药物的治疗，病人的生存可能会超过三年甚至四年以上。这是以前不可想象的。未来这部分病人的生存时间还会不断被拉长。
因为不断有新理论的问世，新药物的问世。包括对发病机制的更深入的理解，可能都会帮助我们对肺癌这个疾病有更深刻的认识。让晚期非小细胞肺癌的治疗变得更精准。比如近几年提出的除了驱动基因的理论、化学药物的机制作用，还有一些其他进展。比如抗血管治疗近些年来的进展的也比较快。现在不仅有VEGF的单克隆抗体还有VEGF2的单克隆抗体，还有其他多靶点的抗血管治疗，这些在传统治疗的基础上，又让非小细胞肺癌的病人的生存时间得以延长。
除此之外，最近两三年大家热议的话题就是免疫治疗。免疫治疗走过很漫长曲折的道路，近两三年终于看到曙光了。这来源于我们对免疫系统的深刻的认识，尤其是对check-point理论的进一步的理解。让我们找到了很好的靶点。比如PD1和PDL1，基于这两个靶点的治疗，在临床研究上也改善了相当一部分病人的生存。
这些治疗从整体上说让晚期非小细胞肺癌的治疗走向精准化。所谓的精准化不仅仅是针对某一个驱动基因针对某一个靶点，而是真正意义上针对某一个确定的病人，给予不同的治疗。这样治疗才会变得更精准。所以现在做肺癌诊断和治疗的医生就变得越来越有信心了。
丁香园：在今年的ASCO上关于EGFRTKI耐药性问题上有了相当多的进展，出现了三款第三代EGFR-TKI药物，显示出了非常好的疗效，能否介绍EGFR-TKI耐药方面的研究进展。新药的研发对以后的临床实践有哪些影响？
宋勇教授：实际上人类和肿瘤的这场战争是要一直持续下去的。并不会因为某种治疗方法和药物的问世这场战争就终结了。驱动基因理论催生的这些药物确实给病人的生存带来了很大改善，但是无一例外都会产生非常严重的一个问题就是耐药。这是和其他所有治疗都是一样的。
那么怎么克服耐药，最近这些年我们做了很多研究。尤其是对EGFR-TKI的耐药有了比较完整的认识。对于TKI的耐药，最重要的机制，在百分之五十以上超过百分之六十的原因是T790M的突变。另外也有T790M以外其他的突变机制。还有一些是让非小细胞肺癌从组织学上有一些转变。比如变成了小细胞肺癌。这些都导致了它对TKI的耐药。
耐药以后，克服耐药的策略实际上是大家非常关注的。现有的策略告诉我们，如果是缓慢的耐药，建议继续使用TKI，或者是增加化疗药物。如果是快速进展的耐药，就需要把靶向药物停下来改成其他的治疗，比如说化疗。如果是局部进展的病人，比如出现骨转移，就考虑局部治疗，比如射频消融、手术、精准的放疗，这些都可以改善病人的生存。
但是针对耐药分子机制的药物近两年才开始进入到人们的视野。尤其今年的ASCO年会，三种第三代的EGFR-TKI的出现，为什么突然从一代跳到三代，是因为之前确实有第二代的TKI，有两种二代TKI的药物做了临床试验，甚至在美国批准上市。但是二代药物对T790M耐药的克服不如想象的那么理想。所以对第三代药物有更多的期待。
今年这三种药物一个是韩国研制的，一个是艾斯康公司研制的叫AZD9291,还有一个是美国的一个小公司研制的CO1686。这三个药物总体讲对T790M为主要耐药机制的病人都有一定的疗效。
总体看起来，1686和9291的疗效会更好一些。韩国的这种药物的有效率只有百分之二十几，疗效相对差。其他两个疗效比较好的药物也是各有千秋。CO1686这种药皮疹的发生率非常低，几乎和安慰剂是等同的。从皮肤毒性等的安全性讲是非常可圈可点的。但是它有另外一个不良反应就是高血糖。超过百分之五十的病人会出现高血糖。百分之二十几的病人会出现三度的血糖升高。这有可能会限制部分病人的使用。高血糖带来的危害也是显而易见的。
AZD9291这个药物相对比较完美。在疗效和安全性上都是值得推荐的。我个人认为9291在美国被批准上市的可能性会更大一些。将来这个药物能更好的应用于临床。总体看就是这样一个过程，新药研发、耐药、克服耐药、再耐药、再新药，大概就是这样一个过程。所以我们说这场战斗会一直持续下去。但无论如何，我们总是在进步，无论它是直线上升还是螺旋式的上升，最终的目标是让更多的病人获益，让更多的病人能获得长的生存和好的生活质量。让肺癌变成慢性病。
丁香园：刚刚宋教授也提到，根据患者不同的情况也会选择不同的治疗策略。您所在的南总肺癌中心也有很多这方面的经验。能否分享一下南总目前针对这方面的模式和治疗经验。
宋勇教授：非常愿意和大家分享我们的做法和经验。MDT是诊治模式，实际上不是一个新的概念，在上世纪七十年代，大家就应经提出来，在全世界都有一定的尝试。真正意义上做MDT，美国在这方面做得是相对比较好的。对于单病种，每一个病人几乎都有多学科团队的医生或者其他技术人员的参与。
我们借鉴了一些国外团队的先进理念和经验。2004年底，成立了我们医院的多学科肺癌诊治中心。这个中心到今年年底就有十周年了，我们也感到很欣慰，因为这样一个多学科中心在医院成立以后实为病人做了一些工作。从开始的惨淡经营，因为那时候多学科模式在国内没有得到广泛的认可。大家对这个模式还心存疑虑。刚开始做多学科会诊的时候，我作为首席专家每天都要亲自打电话请大家来，有时候都说忙，但是由于我的热情，他们也感受到了，所以大家还是来了，开始的时候病人并不是很多，每周下来可能只有几个病人，因为大家不了解。发展到现在，现在我们的病人非常多，每个星期的下午都是应接不暇，而且我们的队伍在不断壮大，不断地有很多其他学科的医生想要加入进来，一方面参加多学科会诊对病人有帮助，另外一方面他们也觉得这是一个提升的机会，能够和其他专科医生相互交流学术问题来提高自己。
通过这种方式的模式的运作，在过去十年在我们中心诊治过的病人超过两千五或者三千。我们还在统计中，每年经过多学科讨论诊治的病人在我们医院大概有几百个。原来我们做单一治疗，如果是收入呼吸内科，就是诊断然后做化疗、做靶向，那么和其他学科交流就非常少。现在病人到我们团队以后，如果是一个简单的病人，我们这个学科就会提一些我们认为比较合理的诊治方案，经过中心讨论一下就可以了。
如果是一个非常复杂的病人。比如晚期病人，晚期病人有很多种，这里实际上有一个灰色地带，也可以考虑手术治疗、同步放化疗或者其他治疗。对于这一类病人，什么治疗方案是对他最有利的，这样我们就会坐下讨论。确实让病人得到了很好的生活质量获益。
除此之外，我们还定期开展多学科团队的经验分享学术交流，每年都要在院内组织四到五次多学科学术交流。不仅讨论病例，更重要的是在我的领域里发生的新生事物和知识。比如现在到外面会诊很多医生都会问我，你是呼吸内科医生，你对其他专科了解多少。我说，通过这个模式的运营，这十年以来我可以这样讲，我是一个合格的呼吸内科医生，我也是一个合格的肿瘤内科医生，更重要的是我可能是半个放疗科的医生和半个外科大夫。虽然我不开刀也不去做放疗，但是我从他们身上学到了很多。这样病人来了以后我就知道这个病人是不是适合做手术是不是适合做放疗，适合做哪种放疗。大概的基本原则我都掌握了。
这些知识都是从团队中得来的。所以我常说，做学问，知之为知之，不知问团队，不是问自己也不是问百度，团队的力量是最强大的。
通过这样一种模式，病人受益，医生知识水平提高，整个医院的知名度提高了。所以现在讲南京总医院，不是讲个人，而是讲整个团队的知名度提高了，病人也就都来了。以前说做肺癌中心，有些人会说，你做肺癌中心是不是病人都到你的呼吸内科去了，我说你们做起来看，一段时间你们自己就体会了。原来我们医院胸外科开肺也就一百多台，现在一年五百台，这些病人都是冲着我们团队来的。如果没有这个团队绝不可能达到这个治疗量。
我们病理科，以前只是重视常规病理，自从肺癌团队成立以后我们就引进了分子检测，现在病理科主任外出讲课的机会也增加了，也是因为我们团队的知名度提高了。大家都需要他去传播分子检测方面的经验技术。这些都是我们看到的发展。总体讲MDT模式是非常好的模式，利于病人，利于团队，利于学科发展。
丁香园：MDT模式最早是从国外引进，今年大会国际化的特色非常突出。从您的经验看，中国的研究者参与大型学术会议有哪些意义？能否和其他临床医生分享一些组织管理参与临床研究的经验。
宋勇教授：这个问题折射出中国医生的成长过程。作为主治医生甚至副主任医生的时候到国外开会觉得特别珍惜这样的机会，那时候是带着耳朵去的，听了以后大开眼界，感觉外面的世界真精彩，他们做的好，临床研究漂亮，病人治疗规范。回到现实中来，认识到我们有很多不足的地方。
现在看，我们已经赶上来了。在国际舞台上，我们不仅仅是听众，也时常唱主角。尤其是肺癌研究领域，中国在国际舞台上扮演了举足轻重的角色。尤其是吴教授领导的系统做了很多有价值的临床研究。在每年的国际大会上都有好的临床研究结果的公布。这些不仅推进了中国的肺癌临床实践，而且对世界肺癌的临床实践有很大贡献。
这个改变得益于很好的组织。如果单打独斗很难出好的结果。所以在好的学术团队下做研究才能保证有好的结果。这是我切实感受到的。我自己的经历也同样有非常深的体会，以前不知道临床研究是什么，觉得临床研究很高深。如何选病人，如何让病人在治疗中获益避免风险，这些都是我们不知道的，甚至临床研究最基本的实践过程也都不懂。但是这些年通过我参加了不少大型临床研究觉得自己成长了很多，团队也有很大提升。
那么临床研究参加以后，有以下几个好处。第一，新的药物和治疗方法问世以后肯定要做测试，就目前而言，在中国做的临床研究，阳性结果是多的，阴性结果相对少。意味着大多数病人在治疗中可以获益。给一部分人带来了生的希望。新的药物首先可以享受到，但是如果等上市以后可能病情已经延误了。
第二，可以让中国不仅是一个人口大国，也是一个研究和学术的大国这样的面目出现在世界学术研究的舞台上。这一直是我们做研究的医生梦寐以求的。我们离这个目标也在不断靠近。
第三，每个医生都会有自己的认识。因为我们参加了临床研究，发了好的文章，对于自己专业的提升都有很大的好处。现在鼓励大家做科研发文章拿课题。那么临床研究确实是重要的一方面。尤其是我们中国，这样大的一个病人群体，如果我们不好好利用这样的病人资源去做研究实在太可惜。以前只是重视动物研究和体外细胞研究，恰恰忽略了最丰富的资源。
