陆舜：ALK阳性NSCLC临床研究纵览
1 克唑替尼与ALK阳性NSCLC
ALK抑制剂克唑替尼在ALK阳性NSCLC中的相关临床研究主要包括PROFILE 1001和PROFILE1005两项非对照的I/Ⅱ期和Ⅱ期研究，一项随机对照克唑替尼与单药培美曲塞或多西他赛二线治疗ALK阳性NSCLC的Ⅲ期研究PROFILE 1007和正在进行的两项ALK阳性NSCLC一线治疗中克唑替尼与以铂类为基础的化疗对比的Ⅲ期研究：全球多中心PROFILE1014研究，亚太多中心PROFILE 1029研究。
1.1 PROFILE 1001：克唑替尼首次人体试验
PROFILE 1001旨在探索克唑替尼的疗效及耐受性。研究分为两个阶段，第一阶段采用剂量递增法测定最大耐受剂量MTD（n=37），从最低剂量50mgQD开始，将MTD确定为250mg qd。重点是第二阶段，于2008年增加了ALK-阳性NSCLC队列，共纳入149例患者（以腺癌和不吸烟的患者为主，平均年龄52岁），其中125/149例患者接受过1个以上的方案治疗。
143例可评估的ALK阳性患者的客观缓解率（ORR）60.80%（与年龄、性别、功能状态或治疗线数无关），临床获益率（CR+PR+SD）为82.5%（8周）和70.6%（16周），疾病缓解迅速，中位至缓解时间为7.9周（范围：2.1～39.6周）。疗效持久中位缓解持续时间可达49周，中位无进展生存期（mPFS）达到9.7个月（图l）。初步估计6个月的生存率为87.9%，12个月的生存率为74.8%，但中位总生存期（mOS）没有达到。
克唑替尼具有良好的耐受性，该研究中最常见（发生率>20%）的不良事件多为1~2级，主要包括视觉异常（即视力障碍，复视，闪光幻觉，视力模糊和玻璃体漂浮物），胃肠道紊乱（恶心、腹泻、呕吐、水肿和便秘）和疲劳。36例患者出现了治疗相关3/4级不良事件，主要是中性粒细胞减少和ALT升高，3例患者由于治疗相关不良事件而停止治疗（4级肺炎，2级肺炎和3级ALT升高）。
PROFILE 1001还就亚洲患者（n=30）和非亚洲患者（n=63）进行分类分析了克唑替尼的药代动力学。结果表明克唑替尼治疗在两类人群中都获得显著的缓解，在校正体重和体表面积后，亚洲患者的稳态平均的药时曲线下面积（AUC）仍高出非亚洲患者。而亚洲患者发生的低级别不良事件更多，严重不良事件较少。PROFILE 1001的研究结果表明克唑替尼的耐受性良好并且获得快速且持久的缓解，初步确定了药物的疗效和安全性，并表明疾病进展后继续服用可能受益，但需进一步的研究验证。
1.2PROFILE 1005：lI期单臂多中心研究
PROFILE 1005的目的是进一步确认克唑替尼的安全性和有效性，同时对疾病进展后服用的效果做一评估。患者入选的主要标准是：FISH法测定的ALK+NSCLC患者，接受过≥1种既往化疗，并且允许病情稳定/已控制的脑转移患者入组。给予克唑替尼250mg bid po每天连续给药，主要终点是ORR和安全性/耐受性。
入选患者的特征与PROFILE1001相似，中位年龄50岁，多为不吸烟患者，组织学类型主要为腺癌。
PROFILE 1005中超过三分之一的受试者是亚洲人，故此也对亚洲人群做了亚组分析：客观缓解率，缓解持续时间，无进展生存期在亚洲及非亚洲患者中相当，治疗相关不良事件方面也仅有轻微差别。
最后研究得出结论：从初期克唑替尼治疗或疾病进展时间算起，疾病进展后继续克唑替尼治疗的患者较之不继续使用者的总体生存率显著增长，大部分患者都通过初次疾病进展后继续使用克唑替尼抑制ALK而获益。
不但如此，研究还将PROFILE1001（扩展队列）153例患者和PROFILE1005（261例患者合并，共194例服用克唑替尼后疾病进展患者进行分析，未纳入最初服用克唑替尼即PD的患者，其中120例进展后继续服用克唑替尼250mg bid >3周简称为CBPD患者（疾病进展后继续克唑替尼治疗），74例进展后不继续服用。
研究结果显示：CBPD患者的ORR为74%，未CBPD者为55%，尽管没有达到显著性水平，但是数值上还是有很大差距的。前者的PD后mOS为16.4月，远高于后者3.9个月（HR=0.27，95%CI：0.17～0.42，P<0.0001）（图2），COPD组患者从初始克唑替尼治疗后算起的mOS也显著延长（29.6m和10.8m，HR=0.30，95%CI：0.19～0.46，P<0.0001）。不良事件方面与前一个研究相似。
汇总4个临床试验共1600例接受克唑替尼治疗的ALK+NSCLC患者中报告了17例肾囊肿（截至2012年12月31日）。克唑替尼可能促进了已存在的小或亚临床肾囊肿，但没有患者出现肾损伤或者肾脏恶性肿瘤的证据。经常观察到肝酶升高，并且一般在治疗早期出现（2个月内），ALT升高的发生与基线时的种族（亚洲人与非亚洲人）、年龄（≥65岁）、性别和肝转移没有明显关系。据此，应考虑定期的肾脏影像学检查和肝酶监测，特别是在既往已存在相关问题的患者。
正是由于以上研究的肯定结果，美国FDA批准了克唑替尼用于FISH检测ALK重排阳性的局部晚期或转移性NSCLC患者。
1.3PROFILE 1007：克唑替尼与培美曲塞或多西他赛的比较
PROFILE 1007随杌对照研究比较了克唑替尼（250mgbid疾病进展后的总体生存期po，21天）和化疗（培美曲塞500mg/m2或多西他赛75mg/m2iv，第1天，21天）在318例了：FISH检测ALK+的IIIB/IV期NSCLC患者的疗效，这些患者既往接受过1种化疗（以铂类为基础），ECOG PS 0~2分，并允许治疗过的脑转移患者入组。
化疗组患者疾病进展后经研究者判定可继续治疗，或换用克唑替尼，作为正在进行的PROFILE 1005研究的一部分。主要终点是PFS，次要终点包括ORR，疾病控制率DCR、DR、OS、安全性以及患者生活质量报告。ITT大多数患者为肺腺癌，年龄<65岁，无吸烟史，与前两个研究一致。
研究表明，克唑替尼（n=173）的mPFS达到7.7个月显著高于化疗组（n=174）的3个月（P<0.0001），疾病进展或死亡的HRs为0.49[95%CI为0.37~0.64]。（图3）同样的，在客观缓解率ORR方面，克唑替尼治疗比标准化疗高出3倍多（65.3% vs．19.5%，P=0.0001）。
在中位随访期约为25个月时，OS中期分析显示克唑替尼组和化疗组的中位OS无显著差异（20.3个月vs. 22.8个月），克唑替尼组的死亡风险比HR为1.02（95%CI为0.68~1.54）。但是中期分析数据尚不成熟，并且可能由于治疗组间交叉导致混淆（原来分配到化疗组的174例患者中，有111名患者随后在研究外接受克唑替尼治疗，即属于PROFILE 1005研究）。尽管有这些限制，从二线治疗开始的中位总体生存显著升高至20个月以上。
PROFILE 1007中发生频率≥3%的任何原因导致的3/4级不良事件包括克唑替尼组出现较多的是转氨酶升高27例（16%）和中性粒细胞减少23例（13%）；而化疗组则有33例（19%）中性粒细胞减少。
克唑替尼（组n=172）死亡总人数25例（15%），大部分是疾病进展导致为14例（8%），研究治疗相关的1例心律失常和2例ILD/肺炎。虽然发生频率≥5%的最常见的不良事件（视觉障碍，腹泻，恶心，呕吐，便秘，肝酶升高，水肿，上呼吸道感染，味觉障碍和头晕）在克唑替尼组要高于化疗组，但是克唑替尼组的中位治疗持续时间（31.0周）是化疗组的2.5倍（12.3周），大部分不良事件发生率都随着治疗持续时间的延长而升高，治疗暴露经校正后，只有视觉障碍、腹泻、呕吐、味觉障碍和晕厥的发生频率在克唑替尼组中是显著升高的。
总之，与单一药物化疗相比，克唑替尼具有不同的副作用，多数是可耐受和可管理的，而且，克唑替尼的安全性在老年人和非老年人中相似。
有效性和安全性方面，PROFILE1007又进一步进行了亚洲人和日本人的亚组分析。亚洲人亚组分析表明具有与总体患者人群具相仿的有效性（无进展生存期，客观缓解率，患者报告肺癌症状，总体生活质量），亚洲人的不良事件发生较总体人群更频繁；但是两组人群中的3级和4级不良事件发生率相似。而日本人亚组分析也表现为与总体人群相似的有效
性趋势。这些数据都支持克唑替尼在既往治疗过的晚期ALK阳性非小细胞肺癌中的安全性和有效性。
根据PROFILE1007患者报告的症状和生活质量的结果，克唑替尼治疗组咳嗽、呼吸困难、疲劳、脱发、失眠和疼痛相对于基线均有显著改善（P<0.0001）。患者的总体生活质量相对于基线有显著改善，同时，肺癌相关症状（胸痛、咳嗽和呼吸困难的复合终点）加重的中位时间在克唑替尼组明显优于化疗组（5.6个月vs. 1.4个月），HR为0.54（0.40~0.71）。
往生活质量的亚组分析中，与化疗组相比，克唑替尼治疗组早期即观察到整体健康状态评分（VAS）的显著统计学改善（P<0.05），并得以保持，到恶化的中位时间克唑替尼显著高于培美曲塞或多西他赛（5.6个月vs. 1.9：0.9个月）。克唑替尼的使用和胸痛咳嗽及呼吸困难恶化的显著延迟相关，同样在疲劳，疼痛，失眠以及食欲下降方面有显著改善（QLQ-C30）。
综合以上这些结果，可以确定将克唑替尼作为既往治疗过的晚期ALK阳性非小细胞肺癌患者的标准治疗。
1.4 PROFILE 1005和PROFILE 1007关于脑转移的相关研究
研究者汇总了PROFILE1005（数据截至2012年2月15日）和PROFILE 1007（数据截至2012年3月30日）888例口服克唑替尼250mg BID的患者的数据，对基线水平有或无脑转移的ALK阳性非小细胞肺癌患者进行分析。其中未治疗脑转移109例，既往治疗过的脑转移166例，未发现脑转移613例，三个组的患者基线特征相似，除了存在脑转移的患者 中亚洲人占更高比例，三个组的克唑替尼治疗的中位时间也相似（22.0~29.3周）。
在伴有无症状脑转移的ALK重排非小细胞肺癌患者队列中（n=275），经过12周治疗，克唑替尼在中枢神经系统的疾病控制率（DCR）达56%~62%，在脑转移靶病灶经治/未治患者中，克唑替尼在中枢神经系统的总体缓解率（ORR）18%~33%。
对于基线水平不论有或没有脑转移的患者，中枢神经系统仍然是治疗获得性耐药的主要部位，71%基线有脑转移的PD患者及27%基线无脑转移的PD患者中报告了颅内非靶病灶或新靶病灶。未来的研究可以帮助迸一步确定与其他系统性治疗相比，克唑替尼是否能延缓或防止晚期ALK阳性非小细胞肺癌患者脑转移的发生或进展。
1.5PROFILE 1014和PROFILE 1029：克唑替尼一线临床试验
PROFILE 1014试验是一项对比克唑替尼与含铂方案化疗一线治疗ALK阳性非小细胞肺癌一线治疗的Ⅲ期研究。入组标准是ALK阳性局部晚期/转移性的、无既往治疗的非鳞非 小细胞肺癌患者。截至2013年7月，343名患者祓随机分组至克唑替尼组（250mg bid连续用药n=172）和化疗组（培美曲塞/顺铂或培美曲塞/卡铂（n=171）第1天，q21d），其中化疗组疾病进展后交叉至克唑替尼组。主要终点为PFS，次要终点包括OS, ORR, DR，安全性，QoL及肺癌特定症状。
2014年ASCO上初次报道该研究达到了主要研究终点，克唑替尼组 与化疗组相比mPFS显著延长，（10.9个月vs. 7.0个月，HR：0.454, 95%CI：0.346~0.596,P<0.0001），ORR也得到了明显的提高（74% vs. 45%，P<0.0001）。在还有68%患者仍随访情况下，没有观察到显著的OS改善，到截止数据日，共有109名化疗组患者转向克唑替尼组。不良反应与之前的研究没有大的区别，主要仍是视觉障碍和胃肠道不适。PROFILE 1014是继PROFILE 1007的第二个随机对照的临床研究，奠定了克唑替尼在ALK阳性NSCLC中重要的治疗地位。
PROFILE 1029与PROFILE 1014不同的是患者来源主要是中国等亚洲国家，计划入组200例患者，其中150例来自中国大陆，50例来自中国香港、中国台湾、泰国、马来西亚和新加坡，研究的结果将进一步揭示克唑替尼在亚洲人群中一线治疗的效果和安全性。
2 其他二线TKI在ALK阳性的非小细胞肺癌耐药后的研究
大多数经克唑替尼治疗的晚期ALK阳性的非小细胞肺癌患者不免要进展耐药。有数种机制与克唑替尼的耐药有关，其中包括，继发突变、ALK融合基因拷贝数增加、其他信号转导途径的激活，如EGFR或KIT。其中，EMIA-ALK基因继发突变最为重要。正如EGFR基因中产生的T790M替代突变一样，ALK也在某些看家部位产生了重要的对克唑替尼耐药的突变，如L1196M及C1156Y，而且最初还被发现于同一患者。
此外，更加多的突变被相继报道，如G1202R、G1269A、L1152R、F1174L、G1206Y及115ITins等。由于EMIA-ALK 基因全长达到4860个碱基，编码1620个氨基酸，因此，可以预见，会有更多的耐药突变被发现。不过，因为二次活检率较低，这一系列过程可能会较为缓慢。不过，二次活检对具体诠释克唑替尼的耐约机制，及指导后续TKI的选择会有很大的帮助，目前，虽然在某些新研发的ALK TKI中发现对克唑替尼的某些耐药突变有所敏感，但是具体在不同TKI之间是否有差异还尚不清楚，需要更多的临床报道。
ALK靶点的发现及突破性的疗效点燃了各大药企的研发热情，短时间内有多个TKI已经进入临床研究阶段，包括Ceritinib（LDK378）、Alectinib（RO5424802）、AP26113、AZD3463、PF-06463922、TSR 011、X396等。其中，Ceritinib于2014年4月30日获得FDA加速批准，用于克唑替尼耐药后的治疗，这进一步加速了对ALK阳性的非小细胞肺癌的研究进程。
Ceritinib是一种口服的小分子ALI酪氨酸酶抑制剂。与克唑替尼相比，Ceritinib不抑制MET激酶的活性，但可抑制IGF-1受体。前期临床中，Certinib对克唑替尼敏感和耐药的NSCLC患者都有效。Ceritinib较克唑替尼抗肿瘤效力更强。在一项I期研究中，研究人员给有ALK基因改变的晚期癌症患者口服Ceritinib，一天一次，每次50~750mg。在研究的扩大阶段，患者接受最大耐受剂量的Ceritinib。
该研究主要评价Ceritinib的安全性，药代动力学特点以及抗肿瘤效力。在接受Ceritinib治疗前，研究人员对NSCLC患者进行了肿瘤活检，以确定是否存在ALK耐药突变。值得注意的是，这些患者在用克唑替尼治疗期间已有疾病进展。该研究分为剂量递增期和剂量扩充期。
在剂量递增期（考察Ceritinib的安全性）共59例患者纳入研究，Ceritinib每天的最大耐受剂量为750mg，剂量限制性毒性事件包括：腹泻、呕吐、脱水，转氨酶水平升高和低磷血症。剂量递增期后是剂量扩充期（考察Ceritinib的活性作用阶段），共71例患者纳入该期研究；总共130例患者纳入该研究。114例NSCLC患者每天至少接受400mg Ceritinib治疗，总体有效率为58%。
NEJM报道，既往接受过克唑替尼治疗的80例患者中，总体有效率为56%。研究人员还观察到，无论是否有ALK耐药突变，Ceritinib都有效。在每日至少接受400mg Ceritinib治疗的NSCLC患者中，中位无进展生存期为7个月。在晚期ALK重排的NSCLC患者中，包括接受克唑替尼治疗后已有疾病进展的患者，无论是否出现ALK耐药突变，Ceritinib均高度有效。
但是在经Ceritinib治疗的患者中，有59%的患者因副作用需要治疗剂量的调整，常见的副作用有恶心、呕吐、腹泻及转氨酶升高，此外高血糖也是Ceritinib值得注意的比较特殊的副作用，其作用机制不明。
尾声
2007年在非小细胞肺癌中发现EMIA-ALK的融合是肺癌靶向治疗的又一个重大进步，特别是随之而来克唑替尼对ALK阳性的非小细胞肺癌的快速持久的疗效，为特定罹患人群带来了希望。目前来说，在ALK阳性的NSCLC中的研究数据大部分来自于克唑替尼，它的PROFILE 1001、1005、1007三个研究，从药代动力学，药物安全性，有效性及生活质量各方面做了详尽的评估，在ORR，PFS，QoL这些关键数据上都取得了不俗的表现，PROFILE 1014和1029的数据在未来的相继推出，将使其循证学证据更加完善。
因此，NCCN推荐其作为晚期ALK阳性非小细胞肺癌的一线用药。此外，未来耐药机制的阐明及二线TKI的研究进展继续将这一领域推动下去。相信随着靶点诊断的日臻完善及临床用药的合理化使用，彻底攻克晚期ALK阳性非小细胞肺癌的日子将不再遥远。
