第十七届全国临床肿瘤学大会暨2014年CSCO学术年会

马军教授:肿瘤化疗引起的血小板减少应用TPO安全有效

   2014-09-29
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丁香园:首先非常感谢马教授接受我们的采访。我们知道,肿瘤化疗引起的血小板减少是化疗中非常常见的化疗毒性反应。有关CIT诊疗的中国专家共识的也将在11月发表,您作为该共识的主要发起者和编写者,请问马教授,您认为这份共识的发表,将对临床医生产生哪些指导作用?

马教授: 因为大家知道肿瘤化疗所引起的CIT是一个比较常见的并发症,尤其是在化疗中起到非常的大的作用。我们知道细胞因子中已有升白作用的,出现白细胞减少时可以使用,但血小板减少对于肿瘤科的医生是非常关键的,一旦血小板减少,会导致延迟化疗、停止化疗,而且病人可能会出现出血加重甚至可能会危及生命。

所以此次CIT共识的建立,主要是为中国临床肿瘤科的医生们制订了一个共识和指南,来指导他们如何在临床中治疗和预防化疗后血小板减少,以及帮助患者渡过血小板减少的难关,使肿瘤治疗得到很好的疗效。

CIT主要是由于化疗造成骨髓抑制从而引起血小板减少,严重的影响着肿瘤病人的长期生存和无病生存,因为血小板一减少我们就要减量,一减量,病人就要复发,疗效就要差。在这个基础上,为了让更多的肿瘤患者得到很好的无病的长期生存甚至得到治愈,我们要把肿瘤化疗引起的血小板减少降低到最低的程度。用药物或者一些其他的血液的药物来使血小板正常,来使他们得到无病的长期生存。

丁香园:我们也注意到对于CIT的诊断,中美两国的诊断标准并不完全一致,请问马教授,您认为产生这种差异的原因是什么?

马教授:在欧美国家,血小板小于15万以下才是血小板减少,我们中国根据我们的流调、发布的文件和血液科医生的临床实践,国家制定的正常值为小于10万为血小板减少。我们的数值之间相差了5万。欧美的共识和指南有很多,如NCCN、ASCO、ESMO指南,但是不能完全符合中国人的情况。

为什么欧美国家的人和中国人在血小板正常值方面有一定差距呢?这主要是人种问题。我们亚洲人,尤其中国人,血小板的正常值定为10万,小于10万是血小板减少。欧美的正常值定在15万,这与人种、遗传基因及血小板多态性有关。我们制定我们中国的共识,主要是结合中国的血小板的数值来制定的,所以更加适应中国人。

丁香园:马教授,您作为横跨肿瘤和血液两个领域的顶尖专家,在临床中肯定遇到很多CIT患者,请问马教授,在CIT的临床诊治中,哪些问题最应引起临床医生的重视?

马教授:在肿瘤化疗中最可怕的不是白细胞减少和贫血,因为很快就能纠正,最可怕的是血小板减少。一旦肿瘤科医生发现了血小板减少,在以前我们没有药物干预的情况下,那就是输注血小板。

第一,输注血小板会带来异种抗体的免疫反应,第二,血液制品非常紧张,预约血小板非常难,费用很高,还会引起病毒感染。因此最好的就是药物,三生公司在近几年生产的血小板刺激因子TPO,血小板生成素,这个药会很快地使肿瘤化疗引起的血小板减少恢复正常,让血小板减少恢复的天数缩短,让其不影响化疗用药的量,恢复骨髓的造血,血小板的释放,让血小板恢复到正常,以保证肿瘤病人不管是化疗,还是化疗加放疗或靶向治疗,能安全度过骨髓抑制血小板减少这一关,渡过这一关就可能使病人获得无病的长期生存,甚至达到治愈。

所以,制定这个共识,就是让大家知道,怎么来用升血小板的药物。现在升血小板的药物,在中国有两种,血小板生长因子TPO,三生公司的,还有我们很多公司生产的白介素11。更多情况下TPO使用会更安全一些,因为其剂量是以微克计算,副作用小的多,比如局部的刺激作用小,老年有心脏病的病人不受影响。但有一个重要问题就是,一旦血小板升高至正常后TPO就要停用,否则可能会导致后续血小板继续升高。

白介素11,也是升血小板的刺激因子,有一定的好处,即升高到正常后还可以继续使用,血小板不会升的很高,但是对于老年人、大于65岁、有冠心病的或者用过蒽环类药物有心脏毒性的、还有严重的糖尿病的病人,和呼衰心衰的病人是不能用的,用完会导致疾病的加重,导致心衰。因此两种药物各有不同的优点和缺点。现在用的比较多的、安全性较高的还是TPO。

对于重症的出血,血小板低于1万以下伴大量出血,最好还是输注血小板,或应用血液制品来保证度过严重出血这一关,尤其是多脏器出血,脑出血、肺出血,这是必须的。所以说药物和输注血小板要结合在一起,对于重的病人要结合使用,对于轻的病人用药物就完全可以。

丁香园:马教授您刚刚也提到了治疗CIT的不同方法,请问马教授,血小板输注可以引起患者自身免疫反应的增强,造血因子的出现大大弥补了这种缺陷,您认为与血小板输注相比,造血因子有哪些优势与劣势?

马教授:首先,在中国献血小板的人比较少,血小板的数量比较紧张,每天血小板的使用都是限量的,大约有百分之七八十的病人都得不到血小板。

第二,血小板输注还可以引起病毒感染,它是人源性的血液制品,容易引起其他病毒像肝炎病毒、HIV病毒等的感染。

第三,最主要的是,多次输注引起免疫反应,出现了异体抗体引起免疫反应而造成输注无效。所以这些因素都成为血小板输注受限制的原因。细胞因子,升血小板因子,现在来说占据了主要地位,因为它安全可靠,可以快速把血小板升上来,而且不影响化疗。

但在这里我要强调,对于严重的出血、多脏器损害、黏膜的出血,血小板低于1万以下,还是首选输注血小板以后再用细胞因子,这样才更加安全可靠。

丁香园:马教授您刚刚也提到了高龄患者的治疗问题,请问马教授,对于已经有心脏问题或者有潜在心脏问题的高龄CIT患者,在临床诊疗中您有什么建议呢?

马教授:对于高龄的病人,国外大于70岁以上,在中国大于65岁以上的病人,如果病人有冠心病、心脏搭桥、过去有心衰史、糖尿病其他的合并症,或女性肥胖的病人,一定要相当小心使用白介素11,它会加重水钠潴留且加重心脏毒性,从而导致严重的并发症,这时候用TPO更安全一些,不受心脏病或糖尿病并发症等的限制。

对于年轻人来说两种药物都能用,根据经济能力,根据医生的习惯,根据疗效,医生可以选择这两种药,但老年有心脏病的病人,美国的护理协会、NCCN指南已经提到,老年心脏病的病人在用白介素11的时候要注意水钠潴留和心脏的副作用。

丁香园:非常感谢马教授今天带来的精彩分享。

编辑: 香农    来源:丁香园

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