马军教授：肿瘤化疗引起的血小板减少应用TPO安全有效
丁香园：首先非常感谢马教授接受我们的采访。我们知道，肿瘤化疗引起的血小板减少是化疗中非常常见的化疗毒性反应。有关CIT诊疗的中国专家共识的也将在11月发表，您作为该共识的主要发起者和编写者，请问马教授，您认为这份共识的发表，将对临床医生产生哪些指导作用？
马教授： 因为大家知道肿瘤化疗所引起的CIT是一个比较常见的并发症，尤其是在化疗中起到非常的大的作用。我们知道细胞因子中已有升白作用的，出现白细胞减少时可以使用，但血小板减少对于肿瘤科的医生是非常关键的，一旦血小板减少，会导致延迟化疗、停止化疗，而且病人可能会出现出血加重甚至可能会危及生命。
所以此次CIT共识的建立，主要是为中国临床肿瘤科的医生们制订了一个共识和指南，来指导他们如何在临床中治疗和预防化疗后血小板减少，以及帮助患者渡过血小板减少的难关，使肿瘤治疗得到很好的疗效。
CIT主要是由于化疗造成骨髓抑制从而引起血小板减少，严重的影响着肿瘤病人的长期生存和无病生存，因为血小板一减少我们就要减量，一减量，病人就要复发，疗效就要差。在这个基础上，为了让更多的肿瘤患者得到很好的无病的长期生存甚至得到治愈，我们要把肿瘤化疗引起的血小板减少降低到最低的程度。用药物或者一些其他的血液的药物来使血小板正常，来使他们得到无病的长期生存。
丁香园：我们也注意到对于CIT的诊断，中美两国的诊断标准并不完全一致，请问马教授，您认为产生这种差异的原因是什么？
马教授：在欧美国家，血小板小于15万以下才是血小板减少，我们中国根据我们的流调、发布的文件和血液科医生的临床实践，国家制定的正常值为小于10万为血小板减少。我们的数值之间相差了5万。欧美的共识和指南有很多，如NCCN、ASCO、ESMO指南，但是不能完全符合中国人的情况。
为什么欧美国家的人和中国人在血小板正常值方面有一定差距呢？这主要是人种问题。我们亚洲人，尤其中国人，血小板的正常值定为10万，小于10万是血小板减少。欧美的正常值定在15万，这与人种、遗传基因及血小板多态性有关。我们制定我们中国的共识，主要是结合中国的血小板的数值来制定的，所以更加适应中国人。
丁香园：马教授，您作为横跨肿瘤和血液两个领域的顶尖专家，在临床中肯定遇到很多CIT患者，请问马教授，在CIT的临床诊治中，哪些问题最应引起临床医生的重视？
马教授：在肿瘤化疗中最可怕的不是白细胞减少和贫血，因为很快就能纠正，最可怕的是血小板减少。一旦肿瘤科医生发现了血小板减少，在以前我们没有药物干预的情况下，那就是输注血小板。
第一，输注血小板会带来异种抗体的免疫反应，第二，血液制品非常紧张，预约血小板非常难，费用很高，还会引起病毒感染。因此最好的就是药物，三生公司在近几年生产的血小板刺激因子TPO，血小板生成素，这个药会很快地使肿瘤化疗引起的血小板减少恢复正常，让血小板减少恢复的天数缩短，让其不影响化疗用药的量，恢复骨髓的造血，血小板的释放，让血小板恢复到正常，以保证肿瘤病人不管是化疗，还是化疗加放疗或靶向治疗，能安全度过骨髓抑制血小板减少这一关，渡过这一关就可能使病人获得无病的长期生存，甚至达到治愈。
所以，制定这个共识，就是让大家知道，怎么来用升血小板的药物。现在升血小板的药物，在中国有两种，血小板生长因子TPO，三生公司的，还有我们很多公司生产的白介素11。更多情况下TPO使用会更安全一些，因为其剂量是以微克计算，副作用小的多，比如局部的刺激作用小，老年有心脏病的病人不受影响。但有一个重要问题就是，一旦血小板升高至正常后TPO就要停用，否则可能会导致后续血小板继续升高。
白介素11，也是升血小板的刺激因子，有一定的好处，即升高到正常后还可以继续使用，血小板不会升的很高，但是对于老年人、大于65岁、有冠心病的或者用过蒽环类药物有心脏毒性的、还有严重的糖尿病的病人，和呼衰心衰的病人是不能用的，用完会导致疾病的加重，导致心衰。因此两种药物各有不同的优点和缺点。现在用的比较多的、安全性较高的还是TPO。
对于重症的出血，血小板低于1万以下伴大量出血，最好还是输注血小板，或应用血液制品来保证度过严重出血这一关，尤其是多脏器出血，脑出血、肺出血，这是必须的。所以说药物和输注血小板要结合在一起，对于重的病人要结合使用，对于轻的病人用药物就完全可以。
丁香园：马教授您刚刚也提到了治疗CIT的不同方法，请问马教授，血小板输注可以引起患者自身免疫反应的增强，造血因子的出现大大弥补了这种缺陷，您认为与血小板输注相比，造血因子有哪些优势与劣势？
马教授：首先，在中国献血小板的人比较少，血小板的数量比较紧张，每天血小板的使用都是限量的，大约有百分之七八十的病人都得不到血小板。
第二，血小板输注还可以引起病毒感染，它是人源性的血液制品，容易引起其他病毒像肝炎病毒、HIV病毒等的感染。
第三，最主要的是，多次输注引起免疫反应，出现了异体抗体引起免疫反应而造成输注无效。所以这些因素都成为血小板输注受限制的原因。细胞因子，升血小板因子，现在来说占据了主要地位，因为它安全可靠，可以快速把血小板升上来，而且不影响化疗。
但在这里我要强调，对于严重的出血、多脏器损害、黏膜的出血，血小板低于1万以下，还是首选输注血小板以后再用细胞因子，这样才更加安全可靠。
丁香园：马教授您刚刚也提到了高龄患者的治疗问题，请问马教授，对于已经有心脏问题或者有潜在心脏问题的高龄CIT患者，在临床诊疗中您有什么建议呢？
马教授：对于高龄的病人，国外大于70岁以上，在中国大于65岁以上的病人，如果病人有冠心病、心脏搭桥、过去有心衰史、糖尿病其他的合并症，或女性肥胖的病人，一定要相当小心使用白介素11，它会加重水钠潴留且加重心脏毒性，从而导致严重的并发症，这时候用TPO更安全一些，不受心脏病或糖尿病并发症等的限制。
对于年轻人来说两种药物都能用，根据经济能力，根据医生的习惯，根据疗效，医生可以选择这两种药，但老年有心脏病的病人，美国的护理协会、NCCN指南已经提到，老年心脏病的病人在用白介素11的时候要注意水钠潴留和心脏的副作用。
丁香园：非常感谢马教授今天带来的精彩分享。
