胡大一教授专访：急性心肌梗死是冠脉支架植入的最明确指征

在第六届慢病管理大会上，丁香园记者采访了中华预防医学会副会长、我国著名心血管专家胡大一教授，就冠心病的诊治以及冠状动脉支架的使用等方面问题进行探讨。

上图为记者与胡大一教授合影，为配合推动慢病管理大会上「健康中国行」的活动，胡教授特地穿了禁烟的活动衫表示支持。

冠心病的诊治现状

胡教授提到，关于冠心病的发病现状难以界定，原因在于我国现在关于冠心病的诊断非常混乱。许多门诊医生看病时间非常短，病人只要是胸闷胸痛，都可能被冠以「冠心病心绞痛」的诊断，而且都是不稳定型心绞痛。对这种情况，他深表痛心。

还有一些概念上的问题，比如现在的 CT 检查比较混乱。CT 发现动脉斑块，叫不叫冠心病？这只能叫冠状动脉粥样硬化，因为没有引起任何症状，没有缺血的客观表现。动脉粥样硬化患者生活环境和生活方式的现状可持续很长一段时间，这就不能诊断为冠心病，所以医生看见斑块只能诊断其为「动脉粥样硬化」。

冠状动脉支架使用指征

在谈到冠状动脉支架使用的指征时，胡教授表示心脏支架是一项先进技术，但是好技术使用得当才对病人好，好技术使用不当或使用过度则是危害。什么是好？就是把该做的做好，不该做的千万不要做。

（一）哪些是该做的呢？

首先最应该做的是急性心肌梗死，时间就是心肌，时间就是生命。支架也是目前治疗急性心梗最佳的技术，如果能快速地在心肌梗死病人出现血栓之前在血管中放入支架、开通血管，是目前挽救生命，挽救心肌的最佳治疗措施，治疗效果超过溶栓药物。

胡教授表示，他并不否认在某些乡村及县医院不能做介入治疗，那么就不要耽误溶栓；如果在有条件的城市和医院，支架是最重要也是最好的方法。因此，急性心肌梗死是安放冠脉支架最明确指征，是最有价值的情报。

其次是具有典型心绞痛症状的患者，如果是不稳定型心绞痛，比如近期发生、恶化加重等，尤其伴糖尿病和高血压的高危人群，支架也可能是有效的治疗措施，但它不需要像心肌梗死那样达到分秒必争的程度。因此，这很容易造成支架的过度或不当使用，这类患者使用支架前应经过慎之又慎的评估，因为不必要地植入冠脉支架将降低患者生存质量。

（二）哪些是不该做的？

第一类是部分稳定型心绞痛的患者，他们使用支架只起到缓解症状的作用。对于大部分稳定型心绞痛患者，支架不会延长生存时间。如果稳定型心绞痛患者经过药物治疗，症状控制非常稳定，他们的最佳治疗是改变生活方式和药物治疗。若否，通过运动检查及造影结果选择搭桥或介入治疗，并不都需要支架。

因为支架对于稳定型心绞痛患者来说并不能延长寿命。稳定型心绞痛是稳态，因为斑块的破裂才出现血栓。支架只有破坏斑块才能扩开血管，所以支架是一个破坏稳态的措施，所以这就是为什么做完支架后一定要使用「双抗治疗」（即阿司匹林与氯吡格雷双联抗血小板治疗），就是因为它破坏了斑块，有致血栓风险。而药物支架因为更长期的应用，使支架不能和血管壁紧密贴合，也存在长期风险。还有少数支架存在支架断裂的可能，同样能导致血栓形成。所以何苦用支架破坏一个稳定型心绞痛患者体内的稳态？

第二类是在健康筛查中，无症状的患者在体检中发现冠状动脉狭窄程度达到临界值，达到 50%-60%，特别是 70% 时，应不应该安放支架？现在有个很坏的现象，就是狭窄程度达到 70% 就要安支架，如果不安支架随时就可能猝死就可能心肌梗死。这是错误且片面的，如果患者症状不明显，需要行进一步评估，如果有丰富的侧支循环代偿就应减少不必要的支架植入。

对此，胡大一教授总结了以下三点：

第一，对心肌梗死的患者，支架是救命的，不要犹豫，时间就是生命。

第二，对于稳定型心绞痛患者，支架是对症的，如果药物治疗加康复治疗，症状缓解得很好，就不要放支架，支架不能预防心肌梗死，其本身就存在长期血栓风险，可能进一步导致心肌梗死，这是常识。

第三，体检中发现的临界斑块（狭窄程度达 70%-75%），如果症状不明显，要做评估，不要轻易做支架。

患者的出院后管理

对此，胡教授作了个形象的比喻：目前的医疗现状就是「只卖汽车，没有 4S 店」。安放支架是「卖汽车」，「汽车」越卖越豪华，从几万例做到 50 万例，但是没有「4S 店」（没有维护），相当于安了支架的患者在等复发等「修理」。患者不仅需要医生的医嘱交待，也要有国内的预防和康复机构来支持，要有专业的服务机制模式及团队。在临床医生的带领下，与运动治疗师、心理治疗师、营养师、临床药师等共同为患者提供全面全程的医疗服务。

同样的疾病，每个人体现药物疗效的方法是不同的，药物品种不同，剂量不同，医保经济情况不同，还要考虑到药物成本。另外临床医生要主动管理，做到药源性疾病的及时报告、及时处理。

慢性病的本质是生活方式病。如果不改变生活方式，只期待于病后用药、支架、搭桥的话，慢性病则毫无希望。生活方式的治疗是慢性病一级预防的基石、二级预防的基础。用药的同时改变生活方式、注意心理治疗，不但省钱，还会减少副作用而得到更好的效果。

因此慢性病一定要两手抓，我们现在只抓了生物技术、药店、支架、起搏器和手术刀，而忽视了运动处方、营养处方、心理处方、睡眠处方和戒烟限酒处方这五大处方。

这五大处方是对付慢性病最合理的办法，其涵盖的不仅是生物技术，还包括心脏与心理并重的「两心服务」，不只是药片，还包括生活方式，把运动、营养、戒烟限酒等处方都变成了个体化、具有针对性、可以体现的服务，这是未来改变中国医学模式的支点。

最后，非常感谢胡大一教授接受丁香园的采访！

编辑： 青柳    来源：丁香园