蔡开灿：Tubeless VATS 成现实，患者大获益
编者按：广东省医学会胸外科分会第一次胸外科学术会议暨第一届全国腔镜气管隆突手术研讨会和第八届中国肺癌微创治疗论坛上，来自南方医科大学南方医院的微创胸外科专家蔡开灿教授与深圳人民医院的王正教授、深圳宝安人民医院的曹庆东教授一起主持了Tubeless VATS热点讨论。AME出版社很荣幸对蔡开灿教授就TubelessVATS的问题进行了专访，讨论TubelessVATS的热点问题。
受访专家|蔡开灿，南方医科大学南方医院胸心外科主任，主任医师，医学博士，硕士研究生导师。目前担任广东省医学会胸外科分会副主任委员、广东省医师协会胸外科分会副主任委员、广州市抗癌协会肺癌专业委员会副主任委员、广东省医疗行业协会胸外科管理分会副主任委员、广东省医院协会肿瘤防治管理专业委员会副主任委员、广东省抗癌协会肺癌专业委员会委员、广东省医学会创伤外科分会胸心外科学组组长、广东省抗癌协会热疗专业委员会常务委员。
微创手术是外科手术的发展趋势，越来越多微创手术方面的新理念也被提了出来。“Tubeless VATS”这个新的理念是这次会议上的讨论重点。本次采访中，南方医院蔡开灿教授介绍了“Tubeless VATS”理念包括的三个方面的内容：“麻醉时不用气管插管；术后不留置胸管；围术期不插尿管”。蔡教授认为这个理念带给病人的获益是颇多的，“比如VATS手术期间不装胸管，术后病人具有疼痛轻，创伤小，下床早，住院时间短等优点。“快速康复外科”理念：能不置胸管者，尽量不置胸管；能早期拔管者，尽量早期拔管。尽管有这么多优点，但关键是看能不能这样做。”这正是这个讨论环节的重点。
为了探讨开胸或VATS术后不留置胸管，蔡教授从以下三方面进一步阐述：
一、为什么要留置胸管？
1、术后留置胸管的目的是引流术后出血、渗液及漏气，恢复胸膜腔负压，促进肺复张；
2、便于观察术后胸膜腔的出血、渗液和漏气情况，通过引流液的性质及量来制定处理方案；
3、手术结束翻身后麻醉医生进行正压通气膨肺，因各种原因有时会无法完全排净胸膜腔内积气，术后会有一定程度的胸膜腔残气存留，需要通过术后胸管引流；
4、术后可能因胸膜腔内负压的存在而引起出血、渗夜或漏气，这时候也需要通过胸管引流。
二、为什么不要留置胸管？
1、已有研究结论：
①全胸腔镜手术治疗肺部疾病术后不置胸管对患者而言，具有疼痛轻、创伤小、下床活动早、住院时间缩短等优点；
②单操作孔能降低术中胸壁出血、术后疼痛和感觉运动异常等并发症的发生率，加上不置胸管，术后疼痛明显减低；
2、胸管致术后疼痛的可能原因：
①肋间神经外侧皮支在腋前线附近发出，现胸管多由腋前线与腋中线之间置入，压迫肋间神经（由锁骨中线第二肋置入的很少疼痛，行肋间神经封闭也有助于缓解疼痛）；
②胸管置入胸腔过长或扭曲，刺激膈肌或壁层胸膜；
③胸管材质较硬或管径粗大；
④心理因素，精神紧张，过度注意；
三、能不能不留置胸管？
1、为减轻病人的痛苦，医生想到有没有可能不置胸管。蔡教授表示只要确保术后不出血及漏气，理论上胸外科手术尤其是创伤较小的VATS手术后不置胸管是可行的；
2、对不置胸管者术后无法直接观察胸腔内出血、渗夜和积气情况的替代措施：观察患者呼吸频率、深浅度及呼吸音调有无异常；监测血压、心率、血氧饱和度；定期通过胸片及床旁B超动态观察胸膜腔积气、积液的情况。
3、在实际临床工作中，对有些小型的VATS手术后，早已实现了无胸管化，并获得满意的效果。“例如多汗症、漏斗胸NUSS手术、部分纵膈肿瘤手术等，我们常规不装胸管，术毕充分排气就可以了。那么还有哪些手术可以不装胸管呢？我们认为以下几种情况也可以考虑：
①对于首次发作自发性气胸患者，肺大疱位于肺尖部、分布较集中；
②肺结节患者，术前无明显不适主诉，经体检胸片或胸部CT发现，且独立性肺小结节；
③纵隔、胸膜、食管等单发良性小病变。
“Tubeless VATS”技术意味着微创胸外科在快速康复方面有了新的突破，但是作为一种新的技术和理念，需要进一步大样本的研究加以证实。蔡老师在这方面也分享了他的看法“目前来讲，不装胸管仅仅适合一些小型的简单的手术，未来我们可能会推广到一些比较复杂的手术，存在这种可能。首先，随着VATS的很多手术器械的逐渐改进和完善，切割闭合后很少或不出现出血和漏气的情况，就没必要留置胸管了，因为术后胸管的目的就是排气和排液。还有一种情况就是，大型手术、手术创面大或术前有过新辅助治疗，术后除了漏气和出血，还会出现渗出的问题，如果估计术后有较多渗出的可能，建议要留置胸管，这样会更安全。总之，术中需慎重选择病例，切忌盲目扩大适应症、勉强为之。”
最后谈到这次会议让他印象最深刻的部分，蔡教授表示裸眼3D技术让其印象最深刻。蔡教授介绍，他所在的医院即南方医院已有三台3D胸腔镜手术设备，并已经开展这项手术并获得了满意的效果。蔡教授也将传统的3D和裸眼3D胸腔镜技术做了比较和提出了各自的局限性，“现在我们医院开展的3D还需要戴眼镜，长时间的手术会给术者和助手带来眼部疲劳和不便，如果能不戴眼镜又能达到3D的效果，那当然很好，也是一种了不起的技术创新。今天我们在会场都进行了体验，若调好合适的距离，3D效果相当好，不亚于传统的3D效果。这些成果的取得应该归功于何建行教授团队和SuperD公司共同研发和辛勤付出。但是目前裸眼3D也存在一些局限性，如果显示屏是26寸的话，要求术者距离显示屏大约为1.5-2米，若超出这个距离效果欠佳；当主刀在合适的角度时，助手在另一个角度，裸眼3D的效果不一定很好；还有显示滞后的时间等。我觉得随着裸眼3D技术的不断成熟，这些局限性会逐渐得到解决和完善，相信裸眼3D会有个美好的未来，值得我们共同期待”。另外，会议期间，由何建行、支修益主编的Lung Cancer中英文版的发行，给本次论坛增加了新的亮点，该书由国际上享有盛名的学者和临床医生共同完成，涵盖肺癌的基础科学到最先进的治疗手段等方面的内容，给读者无论是学生或是专家，提供了关于肺癌的全方位的指引。
作者 | 叶露娇，AME出版社科学编辑
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