2014拜耳中国心血管病论坛

郭艺芳教授:中国医生在临床实践中应遵循中国指南

   2014-01-22
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郭艺芳教授接受丁香园采访
 
丁香园:首先十分感谢郭教授能够接受我们的采访。2013年对于心血管领域是一个丰收年,这一年里关于抗凝治疗、抗血小板治疗以及血管介入治疗等都有许多新的突破。您能否和大家分享下目前国际上心血管领域的整体情况?
 
郭艺芳教授:对于国际上心血管领域的最新进展,不同学者的关注点可能不同,从我个人关注的情况主要有以下几个方面。首先,今年我最关注的是降糖治疗和心血管疾病获益这一方面。长期以来我们都知道糖尿病是心血管疾病重要的危险因素之一,糖尿病患者最终有百分之七八十都死于心血管疾病相关的并发症。所以说如何通过降糖药物治疗改善糖尿病患者的心血管预后始终是糖尿病防治最核心的问题。
 
糖尿病和心血管疾病之间的具体是什么关系?减少糖尿病患者的心血管事件的发生我们通过降糖治疗能否实现?现在我比较期待一个关于阿卡波糖的研究结果,如果这个研究能够得到一个理想的结果,这就向我们提示糖尿病和心血管事件之间存在着某种必然的联系。不管是哪种药物,如果能够通过降糖减少心血管事件的发生,则会向我们提示这两者之间的必然联系。若果说关于阿卡波糖的研究同样得出的是阴性结果,那么到目前为止,我就没有什么理由去奢望任何一种降糖药物能够改善大血管事件预后。
 
第二方面我比较关注的就是主要针对急性心梗患者急诊经皮冠状动脉介入治疗术,长期以来国内外治疗指南推荐对于ST段抬高的患者在做急诊PCI时候主要处理罪犯血管,即梗死相关动脉,哪一根血管引起的梗死就处理哪一根血管以尽快恢复有效血流,减少心肌的进一步丧失。然而我们在临床中会遇到一些病人在处理罪犯血管的同时其他血管确实存在严重的狭窄。对于这些血管我们是否需要处理,在临床中目前还存在争议,临床中相关专家会如何处理?
 
如果在处理罪犯血管时候,所看到的相邻的血管病变比较简单同时狭窄比较严重,这种情况下,许多专家会习惯性地将这些血管处理掉。这样做有没有好处,以前我们并不清楚,治疗指南也并不建议这么做,因为多一项处理病人相应承担的风险也会增加。
 
现在有研究说在处理罪犯血管同时处理其他没有引起直接梗死的狭窄严重的血管对改善患者的整体预后是有好处的。这可以说是整个介入治疗中的一个较大的进展,很值得关注。但是单凭这项研究并不能够改变我们现有的治疗方法,还要看有没有其他更多相关的研究说明预防性PCI能够改善患者的预后,那么我们以后的治疗指南可能会在相关方面进行改进。毕竟现有的这项研究结果和我们传统的观点和现行的指南推荐是不一致的。
 
第三方面主要关注是抗栓治疗领域的进展。这一点在我们国家至关重要,我国是一个卒中大国,高血压是引起卒中的主要原因。
 
人们对高血压越来越重视,我们通过各种措施来防治高血压。我们通过对高血压的防治来降低卒中的发生,但是由百分之二十到三十病人卒中的发生和房颤相关。关于房颤引起的卒中这一方面目前还有很大的差距。房颤的抗栓治疗在目前的治疗指南和临床实践中做的并不是很好,很多房颤患者在临床治疗中并没有按照要求得到有效的抗栓治疗。我们目前在治疗房颤引起卒中中最主要的药物是华法林,虽然说华法林在预防房颤引起的栓子中非常有效,但是华法林的使用非常麻烦。
 
在华法林的应用过程中需要不断地监测血药浓度,考虑和其他药物和事物之间的相互作用,这些非常麻烦。也正是基于这些原因,我们的临床大夫和病人并不是积极主动地愿意使用华法林。这就产生对新药物的需求,现有的药物有直接凝血酶抑制剂和直接Xa因子抑制剂,目前国内有的主要是达比加群、利伐沙班、阿哌沙班。目前我们所拥有证据告诉我们他们在预防非瓣膜性房颤卒中事件有效性方面至少不低于华法林,甚至还优于华法林,他们的安全性是肯定优于华法林的。
 
今年有一项临床研究是关于利伐沙班的,其研究结果同样得到了相似的临床结果。这样我们就通过不同的作用机制及不同种类的药物得到了相似的结果,这就说明这些新型的口服抗凝剂的确比华法林有效果。如果说将来这些药物能够在临床中得到进一步推广和应用对于改善非瓣膜性房颤卒中事件起到重要的作用。
 
 
这是我本人今年关注最多的几个方面。其他可能就是关于治疗指南了。今年年底美国出台了三个指南,它们之间都有着一些争议。当然争议是正常的,在学术发展过程中任何一个东西不会没有争议,对于同一个事物不同学者和专家完全可以拥有不同的意见。这些都是正常现象,我们没有必要从更深一个层面说这个指南是正确的,那个指南不正确,我们关键是要看指南中的精髓,在指南中为什么要做这样的推荐建议,或者其作出这种推荐建议的思维方式及所依靠的证据是否合理。这些才是我们阅读这些指南中最重要的。
 
我反复强调的是做为国内的临床医生我们可以从学术角度学习和领会,但是这些指南不足以影响到我们的日常临床事件。这些指南并不是针对我们这个群体,他们更针对于美国人群、欧洲人群。美国的法律、欧洲的法律和我国的法律相差很对,我们不能够直接将他们的法律照搬到我们国家应用,这里都存在着相同的道理。治疗指南也一样,一些治疗指南会明确指出仅适合某个人群,并不一定适合我们。我们目前所要做的就是按照我们现行的指南进行治疗,知道我们自己的指南出现新的调整,我们才需要按照新的指南治疗。因为在目前的医疗形势下,医患关系紧张,如果你在治疗过程中依照国外的治疗指南进行治病,假如出现医疗纠纷,这些国外的治疗指南是没有效力的。如果指南有相应的更新,那么我们就应该按照新的指南指导我们的治疗过程。
 
总得来说,在我们的临床实践中,无论国外的指南怎么更新,无论国外指南怎么推荐,我们自己还是要按照自己的指南进行治疗,不管是降低血压、降低血糖还是降低血脂,这些都是一样的。
 
丁香园:你刚刚也提到我们的基层版治疗指南正在更新,您能否谈一谈您对这个新指南的期待和对中临床实践的影响?
 
郭艺芳教授:我们基层版治疗指南和我们大的指南会存在一些差别,但是总体精髓是一样的。目前我们的治疗指南更新过程中面对的最关键问题,或者说是争议最大的问题,第一个是关于一线降压药物的确定。通俗一点说就是β受体阻滞剂能否继续是一线降压药物,早在几年前英国早将β受体阻滞剂拉入四线降压药物。
 
今年美国出台的三个高血压指南中,有两个指南已经不把β受体阻滞剂作为一线的降血压药物。我们国家在未来的指南制定中如何对待β受体阻滞剂,不同专家的意见是完全不一致的。
 
目前我所了解的情况来看,大多数专家认为在我国高血压治疗指南中不应该过分强调降压药物一线、二线的问题。我们还是要更多地根据患者的具体情况,患者适合什么药物就更多地选择这个药物进行降压治疗。因为每一种药物都有其治疗的优势人群,只要患者来就诊的时候既有高血压又有冠心病,我们肯定是首选β受体阻滞剂,这个是没有任何可以争议,我们要根据患者不同的情况具体掌握其该用什么药物。这个是第一个可能存在的争议问题。
 
第二方面主要关于降压治疗目标值。
 
我们知道在2009年以前,国内外各种指标都要求把糖尿病、肾病、冠心病卒中这些心血管疾病高危人群血压控制在130/80mmHg以下。最近几年从2009年更新的欧洲版高血压指南到后来陆陆续续出台的欧洲国家的指南,基本上都放宽了这一点的要求。基本上都把糖尿病、冠心病患者降压的指南都放宽到与正常人一样。
 
我们们国家以后怎么办?从我本人来看,对于这类人群过于严格的血压控制确实缺乏充分的证据说明这类人群能够获益。然而从指南制定的角度来说,我们必须明确一个问题,在我们国家我们担心的问题主要是降压治疗过度而是降压治疗不够。因为我们多数患者的血压并没有得到满意得控制。如果在这种情况下我们放宽降压治疗的标准可能会给许多临床医生一个误解,就是降压治疗可能不像过去强调得那么重要了,在治疗过程中医生可能就不够重视降压治疗,这会形成一种错误的的导向。
 
虽然说我本人一直反对过于激进的强化降压治疗,但是在指南中我还是认为适当的严格要求会更好。这种要求并不是具体到每一个患者本身,而是给人们导向作用。虽然说最终的降压值是多少还没有确定,这可能需要大家更多的沟通。我觉得最终的确定结果可能还是沿用2010版指南中的指标。这是我个人预测的结果。新指南的其他内容,我想应该不会有新的太大的变动。
 
丁香园:糖尿病患者在预防心血管事件尤其是卒中,我们目前临床上有哪些措施?用药情况如何以及和国际上有哪些差距,我们有什么地方可以改进?
 
郭艺芳教授:为了更好得预防糖尿病患者心血管事件的发生,几年前,我们会有争论降糖重要、降压重要还是降脂重要。如果在2007年以前这种争论会很激烈,现在大家的观点基本一致了,降压、降脂要比降糖重要。当然这并不代表降低血糖不重要,因为高血糖本身对患者来说是危险的,我们不可能不进行降糖治疗。
 
我们首先要做的是在不发生低血糖事件基础上尽量降低患者的血糖水平,其次一定要严格控制患者胆固醇水平。
 
目前从改善糖尿病患者大心血管事件预后来说,使用他汀类药物降低胆固醇来改善糖尿病患者心血管预后的证据是非常充分的。这是没有任何可以争论的,可能不通专家在使用药物品种和计量上会有所差别。但是有一个重要的原则他汀类药物在降糖治疗过程中是必须要做的,这个方面可能和我们目前指南要求有所差别。
 
第三方面要做的就是控制患者的血压,通过降压治疗改善糖尿病患者大心血管事件预后的证据也十分充分。虽然对于患者血压降低在140/90mmHg以下还是130/80mmHg以下目前还有争论,但是最起码我们要将患者血压控制在140/90mmHg以下,这是必须要做的,患者的获益也是肯定的。第四方面就是降低血小板治疗。
 
关于糖尿病患者的抗血小板治疗目前也有一些争议。这种争议主要集中在一级预防方面,如果糖尿病患者已经发生了大心血管事件的并发症,只要患者没有使用阿司匹林的禁忌症都应接受阿司匹林治疗,它改善预后的效果也是经过反复论证的。但如果糖尿病患者没有心血管并发症,阿司匹林还用与不用,这就属于一级预防的范畴了。
 
关于这一点目前存在争议,欧洲的专家多数不倾向用,美国的专家多数倾向用,而我们国内的专家也包括我的观点是只要糖尿病患者合并有其他的危险因素,患者并发心血管事件的风险将会提高,这时使用阿司匹林作为一级预防获益是远远大于风险的。比如说,男性糖尿病患者年龄大于50岁或者女性年龄超过60岁,并且伴有其他任何一项危险因素包括高血压、高胆固醇、高血脂及吸烟等,患者只要存在这些危险因素其未来心血管风险就会超过10%。他们使用阿司匹林作为一级预防获益将超过风险。
 
要想改变糖尿病患者大血管病变预后以降低心脑血管事件发生率,除了积极合理的控制血栓以外,一定要积极的降压治疗,积极的使用他汀类降胆固醇,合理使用哮喘药等,这是总的原则。
 
刚才我提到的血脂治疗的问题,血脂的管理与治疗与糖尿病存在交叉,这里主要是糖尿病患者最常见的血脂异常类型是高甘油三酯血症,很多临床医生只要发现患者甘油三酯增高就会首选贝特类药物以降低患者甘油三酯水平,这么做是不符合指南标准的,因为目前没有证据表明通过降低甘油三酯能够改变糖尿病患者的大血管预后。虽然使用贝特类药物能将血脂水平降低,但是甘油三酯的降低不能转换为临床预后的改善,那么降低甘油三酯水平便没有意义。
 
我们治病并不是为了让患者的指标正常,而是为了延长患者的寿命减少严重事件的发生。如果我们进行了好多治疗却只换取患者指标的的改善,没有确实的改善患者的预后,严重事件也没有减少,那我们的努力是徒劳的。
 
目前我们在临床上对于糖尿病患者以降低甘油三酯水平为目的的治疗太多了。正确的治疗应该按照指南上明确提出的:糖尿病病人年龄大于40岁者都应使用他汀类药。目前临床与指南最大的差异就在于糖尿病患者他汀类使用率过低。有些医生检查发现患者胆固醇不高,为什么要用他汀类药物?胆固醇不高也需要用,这是指南所描述的。将来指南要强调哪些糖尿病患者使用他汀类药物,我们会将这一概念理清。
 
现在规定除非甘油三脂水平明显升高,糖尿病指南要求达400m(4.5mmol),成人血脂异常指南规定达500mg(5.65mmol)才使用贝特类药物,因为过高的甘油三酯会增加胰腺炎的风险,否则只要不是严重的甘油三酯升高的糖尿病患者都应使用他汀类而不是贝特类降脂药,这是我们在临床上应该更加注意的地方。
 
丁香园:谢谢您接受我们的采访!

编辑: sharon    来源:丁香园

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