2014拜耳中国心血管病论坛

施仲伟教授:JNC8指南开创了简明使用的新模式

   2014-01-22
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施仲伟教授接受丁香园采访
 
丁香园:非常感谢施教授接受丁香园的采访,我们今天主要有两个问题,第一个问题就是刚刚您已经对近期发布的新指南做了详细的解读,相比较而言,JNC8指南主要的优势和不足都体现在哪些方面?
 
施教授:美国在去年十一月份到十二月份两个月中,一共发了三个指南实际上并不都是指南,第一个,从时间顺序上来说,是发表了美国ACC/AHA和CBC的高血压建议,这个是一个非常匆忙写出来的文件,因为本来按照原定的计划,也就是美国的心肺研究所,过去要制定一系列的心血管疾病预防指南,包括高血压指南,应该过渡到ACC/AHA来发表,它应该与胆固醇指南、超重肥胖指南同时发表,但是由于这个中间出了一些问题,ACC/AHA发表的时候只有四个指南可以发表,缺了高血压这一块,它临时的匆忙的补了一个东西,作为一个过渡。事后很快就宣布了,从2014年,也就是今年的一月份开始,就成立写作真正的ACC、AHA以及CBC的高血压指南。在这个建议中,也没有综合的讲到高血压整个的治疗情况,只是粗糙的理念,也就是一个提纲性的东西。为今后着手编写指南初步规划一下怎么来写。
 
第二个是二月十七号,美国的高血压协会ASH联合国际高血压协会ISH发表了一个指南,这是一个针对社区的比较实用的指南,这个指南沿用了过去的指南模式,总体上面面俱到,包括流行病学、危险因素控制、诊断、治疗、评价等等一系列高血压亚型人群的情况。但是每一个都写的非常简单,也就是每一个东西都不像过去的JNC7非常详细来讨论,它只是比较条文的形式,所以这个指南是介于过去的比较综合性的大指南和JNC8精细简明版的之间的一种过渡,但它的优点非常简单,会具体提出来怎样的人群怎样治疗,比较实用,但是在循证、证据上比较单薄。而且它的写作时间也不长。
 
首先我要说,JNC8历史上一开始有七个版本,第七个版本在2003年发表之后,按照常规五年之后,2008年左右就应该发表新版,但因为种种原因被推迟了,2008年就成立了这个写作组,因为要求比较高,要完全按照随机临床试验的发现以及证据来写,所以难度就非常大,而且整个指南写的理念就完全改变了.因为美国的相对我们中国的医科院体制要求,制定一个文件,就是怎么写一个指南才是一个值得被信任的指南,其中提出一个流程,今后写指南不必再面面俱到,不要再是大而全的指南,应该是解决问题,给医生实用的。所以它提出,首先,要找到关键问题;第二步,找到关键问题,再成立一个专门的小组来搜寻证据,特别强调临床试验,找出来以后进行梳理。这批人不是最终写作的,交到第二部分人手中,他们从临床的角度来进行评价,根据证据的水平进行推荐。
 
过去写指南包括中国的指南、包括欧洲的指南,都是同一批专家,比如:中华医学会、美国医学会、欧洲医学会等,要写指南,都是找一批顶尖专家负责全部的过程,从开始筹备,找证据,写文章,征求意见都是他们。这个过程有它的好处,比较连续、完整。现在美国说,这个过程不好,应该是分开来,找证据的人只负责找证据,打好分归好类,最后就归到写作组来审查,这个过程很漫长,因为提炼证据也不容易。就高血压来说,它最后就找出了三个问题,不是面面俱到写出来的。而且当时,美国要求同时写五部指南,包括高血压指南、胆固醇指南、肥胖超重指南、生活方式指南还有危险因素评估指南。当时分工很明确,高血压部分就只写高血压。现在很多人批评JNC8指南,我就特别为JNC8指南抱不平,当时大家分工的,高血压部分就只写高血压,不需要再写别的部分,避免重复。而且现在医学界指南写得短一点比较好,美国有一个调查,很少有医生去把一部一百多页的指南从头到尾看完的。医生都很忙,指南写的简明而且实用才是好的,
我觉得如果了解历史背景之后,有些对JNC8的批评实际上都是一些误解。
 
它就是针对三个问题,经过循证学证据的检验和筛查,最后针对这三个问题提出了九条建议,实际上到最后还是有问题,为什么呢,没有足够的证据,上面要求你一定要按照随机试验来写,但是你又找不到足够的随机试验。质量合格的随机试验数量非常少,资料就很有限,而且大多数试验都是药厂做的,为了与其他的药进行比较,很多具体的人群并没有研究过,比如说:一般综合人群都是需要进行挑选的,年纪太大的或者病情比较复杂的都排除掉了,临床当中这个没办法排除,所以这个过程很难,最后实际上只有四条是真正来自随机试验,这个证据很高,其他都还是专家共识而已。我觉得它是所有指南最按照循证来写的,相对来说它尽量努力去找了,实在找不到没办法,统一专家意见来代替,这是它的强项。
 
它跟其他两个指南或者类似指南相比,一个是ISH和ASH的指南,一个就是美国CBC的建议来比,第一个,它花了更长的时间来写,这个中间整整跨度是五年,那前面两个指南都是花了一两个月写出来的。一个指南花了一个月时间写出来,另一个花了五年的时间写出来,这个质量应该是有差别的,我自己至少从头到尾读了好几遍,确实质量上有差别,应该说总体的质量确实是JNC8版最高,其次是ISH和ASH的。
 
 
它有什么缺点呢?第一个缺点,其实不是它本身的缺点,就是因为它和美国心肺研究所关系破裂。心肺研究所下放到学会组织ACC、AHA,JNC8写作组不接受这样的安排。国家心肺研究所宣布解散这个写作小组,不承认这个组织了,所以发表的时候,是2014年高血压指南,署名是JNC8写作小组,所以不能叫JNC8指南。它没有了背景,变成以个人名义发表的文章,在学术上可能会有点影响,但是后继没有一个推广,就只能成为昙花一现了,以后新出一些国家层面的指南便会取代它。学术价值很高,循证医学模式也开展的很好,但是它将来推广的前景很差,它最大的硬伤不是它的质量问题,而是程序上,或者说管理系统上出了问题了。
 
第二个大的问题,就是它过于认真执着于临床试验,它非常忠实地按照这个找证据,但是又找不到,有的推荐就不太合理。比如说:中国医生比较不满意的就是β受体阻滞剂被淘汰了,我们过去认为五大类药物都有好处、,各有各的长处,不说哪一类比哪一类更好,但基本上噻嗪类利尿剂,β受体阻滞剂、CCB、ACEI和ARB各有长处,也有各自的适用对象,不是说所有的病人都用一种药就能解决问题,有的需要联合用药,哪怕只是单独用药,也有不同的背景,不同的并发症,不同的临床情况,也有不少病人可能首选就是贝塔阻滞剂,但它把β受体阻滞剂排除掉了,这个排除实际上试验是不够的,它只是一项试验,用阿替洛尔跟洛沙坦去比,用在特殊的高血压人群,九千多个病人,随机分成两组,一组用阿替洛尔治疗,另外一组用洛沙坦治疗,最后是洛沙坦效果好,其中主要差别是脑卒中,脑卒中下降了百分之二十四,就这一个有差别的试验本身来说,阿替洛尔是不如洛沙坦的,但是只凭这样一个试验就否定β受体阻滞剂是有问题的。我一直认为阿替洛尔是β受体阻滞剂中比较特别的药物,它的效果特别差,它的效果差并不能表示其他的β受体阻滞剂效果也差,指南显示β受体阻滞剂疗效不如洛沙坦,但是还有一句,其他β受体阻滞剂与其他降压药比较,没有发现药物效果有差别,也就是说,β受体阻滞剂做过很多试验,它显著不如别的药物的试验就这一项,就是这个试验,选证据的时候为什么只选了一个对它不利的,而不选对它有利的?或者折中一下,就单独说是用阿替洛尔可能有影响,把阿替洛尔的问题扩大到整个β受体阻滞剂这是一个明显的问题,涉及到选择性处理证据。指南号称是要按照循证,但是按照循证选了一个试验就否定了一类药物而没有考虑其他循证学的证据这是个问题。
 
第二个,就是现在不论国内国外,特别是国外有很多分歧,六十岁以上人群血压目标值调整到150/90mmHg,这一点在国际上争论比较多。实际上,它严格按照了循证,搜集了所有文献,文献中没有一个显示六十岁以上的人需要降到150以下,确实到现在没有这样的试验,但是为什么人家反对它呢?批评的理由就这两条,第一条,大多数国家的指南都说六十岁以上的人群血压是可以降到140/90mmHg的,你为什么说是150mmHg呢?第二条,如果你把病人的血压目标放宽了,会挫伤医生治疗高血压的积极性。但是我认为这不是个科学的意见,积极性是按照循证医学科学的证据去治疗病人还是按照过去大家的想法越低越好的目标来治疗呢?否定的人用欧洲的指南来说,欧洲的指南推荐八十岁以上的人才降低到150以下,八十岁以下的都是140/90mmHg。但是欧洲指南是怎么陈述的呢?欧洲指南对老年人的推荐有两条,第一条,老年人,没有指特定年龄,就应该是包括六十岁以上了,从160以上开始治疗,应该降到150/90mmHg以下,能够显著降低心血管事件,这个推荐就A级推荐,证据是A类,就是说有循证学证据,而且推荐非常强,第二条,说如果这些人能够耐受,降到140/90mmHg以下也是合理的,这个推荐是2B类推荐,C级证据,C级证据就是专家共识,A级证据是随机临床试验,我们看看这两条推荐,第一条,降到150/90mmHg以下是A级推荐,A类证据说明是循证医学,强烈推荐。而降到140以下是2B类推荐,2B类推荐是很脆弱的推荐,要求是按照循证来写,这样有A级证据的不用而去选用一个有C级证据的,这样与他的原则就不符合了,而且这个领域中没有任何的随机试验,那么就不得不选。实际上推荐中也有很多专家共识,但是需要有个前提是这个领域中没有循证医学证据,没有临床试验,只有用专家共识来代替。在150和140之间有临床试验,有循证医学,这个证据是比较偏向150以下的,而不是偏向140的,作为它来说,它就选择150,我觉得它是无可挑剔的,所以我觉得尽管从临床的角度来说,六十岁降到140以下更好,现在六十岁也不算太老,但是从循证医学来讲,它也没有什么差错。
 
丁香园:JNC8指南对我们国家临床指南制定有什么启发呢?
 
施仲伟教授:我觉得这个影响还是很多的,它实际上在理论是很重要的,虽然它的后续推广很难。今后,我们国人自己编写指南,会在很大程度上参考这部指南,它的有些理念是正确的。
 
第一个,有循证医学证据的尽量使用循证医学,而不是根据专家意见,只有在没有循证医学证据的领域当中,用专家意见进行补充。专家意见肯定不如循证医学。循证医学不是万能的,但是至少可靠性要高一点,这是非常重要的。
 
第二,它开创的模式非常好,非常简明。不是所有的指南都要大而全,一个国家写一部指南,比如我们中国写指南,可能会考虑写一部大而全的指南,另外再写一部两部简明版的指南,或者是集成版的指南,如果一个指南写了一两百页,参考文献写了七八百篇,像百科全书一样,什么问题在这里面都能找到答案,但是临床的实用性不是太强。它开创的模式就是按照回答临床医生关心的主要问题这种模式来写,比较简明,这是很重要的。比如,危险因素控制可以专门出一个危险因素控制指南,它很详细有各种危险因素该怎么评价怎么纠正,高血压指南就可以稍微提一提有哪些危险因素,但重点应该是如何治疗高血压。美国新版胆固醇实际上也是这样一个模式,先提出了四个关键问题,然后针对这四个关键问题去找文献,然后再合成推荐意见,所以也是这种模式写出来的。说明目前整个心血管防治概念都在改变。对医生来说也是理念上的一个重大改变,如果将来落实这个情况,医生脑筋就要转弯起来,但这个改变不会一下子被所有人接受,因为临床医生有一定的习惯,要改变需要一个过程,如果一下把目标取消了不太可取,但是方向上来说,这些新的指南,将来可能会影响到指南制定的整个层面。第一个要按循证来做,第二个简明,第三个血压指南就讲血压,它做得非常好。
 
丁香园:谢谢施教授,祝您工作顺利。
 

编辑: sharon    来源:丁香园

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