ACC2016：ATMOSPHERE 研究 阿利吉仑前景暗淡

如果用一个词汇形容直接肾素抑制剂阿利吉仑的处境，「生不逢时」应该是最恰当的比喻。

肾素血管紧张素系统（RAS）与心血管疾病及其危险因素的发生发展密切相关，其中血管紧张素 II 被视为「邪恶轴心」。正因如此，阻滞 RAS 已成为防治心血管疾病的核心策略。目前临床应用的 RAS 阻滞剂主要包括三类，作用于肾素的直接肾素抑制剂、作用于血管紧张素转换酶的 ACEI 以及阻断血管紧张素 II 受体的 ARB。

由于 ACEI 与 ARB 上市时间较早，在高血压、慢性心衰以及缺血性心脏病防治方面积累了更多证据，因此直接肾素抑制剂阿利吉仑在单药治疗方面难以与之匹敌，在 RAS 阻滞剂与其他种类心血管药物（如 b-受体阻滞剂）联合应用方面亦难有所突破，故其临床推广应用更多的寄希望于与其他 RAS 阻滞剂的联合应用，即双重 RAS 阻滞或全面 RAS 阻滞。

然而，近年来关于阿利吉仑与 ACEI 或 ARB 联合治疗方面的研究却屡遭败绩。例如，ALLAY 研究显示，与单用阿利吉仑或氯沙坦相比，伴左心室肥厚的高血压患者联合应用阿利吉仑与氯沙坦无更多获益。

ASTRONAUT 研究发现，在包括 ACEI 或 ARB 在内的标准治疗基础上，急性心衰患者应用阿利吉仑未能降低心血管死亡或心衰再住院风险，但高血钾、低血压和急性肾损伤或肾衰等不良反应显著增多。

ALTITUDE 旨在探讨伴有慢性肾病或 (和) 心血管病的 2 型糖尿病患者，在 ACEI 或 ARB 治疗基础上加用阿利吉仑能否更多获益。由于中期分析发现，阿利吉仑组患者不良反应事件（肾功能不全、高血钾、低血压、卒中）明显增加，且主要终点无获益趋势，该研究因而提前终止。

规模较小（599 例受试者）的替代终点研究 AVOID 试验显示，与单用氯沙坦相比，伴高血压与慢性肾病的 2 型糖尿病患者联合应用氯沙坦与阿利吉仑治疗 6 个月后能够降低尿蛋白排泄率。

ASPIRE 显示，心肌梗死患者联合应用阿利吉仑与 ACEI 或 ARB 无明显临床终点获益，但不良反应增多。由此可见，此前所报道的关于阿利吉仑联合 ACEI 或 ARB 的随机化临床试验均未取得预期效果。然而，关于慢性心衰患者联合应用阿利吉仑与 ACEI 的利弊尚缺乏研究。

本届 ACC 年会期间揭晓的 ATMOSPHERE 研究对此进行了探讨。本研究共入选 7016 例慢性心衰患者，旨在探讨单用阿利吉仑、单用依那普利、或联合应用阿利吉仑与依那普利对首次发生心血管死亡或因心衰住院的预防作用。结果显示，与单用依那普利治疗相比，联合应用阿利吉仑与依那普利未能产生更多获益。

比较单用阿利吉仑（33.8%）或依那普利 (34.6%) 治疗组主要终点事件发生率可见，阿利吉仑组患者终点事件发生率有降低趋势，p = 0.0184，但这一统计学 p 值并未达到试验前预设的 p 值显著性差异水平。

研究结论认为，在依那普利治疗基础上加用阿利吉仑并不能进一步降低主要终点事件发生率，但不良反应事件却有所增多。比较单用阿利吉仑与单用依那普利，也未能证实阿利吉仑不劣于依那普利。

由此可见，本研究再次证实在心衰治疗中阿利吉仑似乎是一个多余的角色。只要应用 ACEI 充分治疗，阿利吉仑并没有应用的必要。结合近年来研究结论，我们有理由认为，直接肾素抑制剂阿利吉仑势必将被边缘化，其临床应用价值将会进一步降低。

曾经一度被寄予厚望的阿利吉仑，最终可能将以悲惨的结局逐渐淡出历史舞台。

编辑： namei314    来源：丁香园