从 PARTNER 到 SURTAVI ： TAVR 治疗重度主动脉瓣狭窄的年代是否全面来临？
编者按：当地时间 3 月 17 日，在第 66 届美国心脏病学会年会上，美国休斯顿 Methodist debacky 心脏中心 Michael J. Reardon 教授揭晓了 SURTAVI 研究。北京安贞医院刘巍教授在美国 Methodist hospital 作为 Interventional Fellow 时，曾与 Dr. Reardon 共事。丁香园有幸邀请到刘巍教授就 SURTAVI 研究进行点评，一起看看。
SURTAVI 研究证实对于外科中危的症状性主动脉瓣重度狭窄（AS）患者应用自膨式瓣膜行经皮主动脉瓣膜置换术（TAVR）在随访两年的有效性终点即全因死亡以及致残性卒中不亚于传统的外科主动脉瓣置换术（SAVR）。
图 1 休斯顿 Methodist debacky 心脏中心 Michael J. Reardon 教授在会场作报告
在 2015 年伦敦 ESC 中，法国的 Cribier 教授预测未来 20 年内，TAVR 将会取代大部分的外科主动脉置换术。那么，TAVR 治疗重度主动脉瓣狭窄的年代是否即将全面来临了呢？ 介入及外科医师将面临什么样的机遇和挑战？
为什么要进行 TAVR？
重度 AS 发生心衰，晕厥，心绞痛等症状如不经治疗，第一年的死亡率为 25%，第二年的死亡率可以高达 50%。
早在上个世纪 80 年代，在欧洲曾经盛行过主动脉瓣膜的扩张，因为其再狭窄率非常快并且未能改善患者的预后，这种技术很快就失去了关注，仅仅作为高危外科手术患者的桥接治疗。
到了 2002 年，随着 Crabier 教授为一例不能接受外科手术的重度 AS 患者实施第一例 TAVI（当时的称呼），这种新的技术为手术高风险或者无法手术的患者提供了希望，也很快再次吸引了世界的目光。
其后的多中心 PARTNER 试验，纳入无法接受外科手术或手术极高危的患者。在不能接受手术的 AS 患者中， TAVR 优于保守治疗，而在手术极高危及高危的患者中，TAVR 与 SAVR 效果相当。 PARTNER 试验采用的是 Edward 公司生产的球囊扩张型瓣膜， 其后美敦力也开发出 Core-valve 作为自膨胀瓣膜的代表。
CoreValve high risk 研究发现用CoreValve治疗高手术风险的主动脉瓣狭窄患者的1-2年生存率明显优于开胸手术治疗。因此, TAVR 的治疗绝对适用于手术极高危或高危的 AS 患者，在 ACC/AHA 指南中也作为 I 类推荐。
TAVR 适合手术中危病人吗？
由于手术技术的成熟，PARTNER 的研究小组将 AS 患者扩展为手术中危， 于去年 ACC 上公布的 PARTNER IIA 试验中证实。新型的 Sapien XT 瓣膜相对于 SAVR 在死亡等硬终点事件相当，而卒中的风险性明显下降，据此 ACC/AHA 指南将中危患者的 TAVR 治疗列为 IIa 类推荐。
与此相平行，应用 Core-valve 的 SURTAVI 试验纳入了美国，欧洲，加拿大 1,746 名中危（STS 评分 4.5 左右）的重度 AS 患者， 二年随访原发终点事件：全因死亡及致残性卒中，在外科为 14%， TAVR 为 12.6%， TAVR 不劣于 SAVR， 而 30 天中风的发生在 TAVR 组为 3.4% 明显优于 SAVR 组的 5.6%。TAVR 患者还有更低的肾损伤，输血，心发房颤的发生。
但是否说明 TAVR 完全适合手术中危的病人呢？如所预料，因为试验中 84% 采用了一代 Core-valve， 所以仍有较高的中重度瓣周漏, 发生率为 5.4%，明显高于 SAVR 组，而且 TAVR 组中也有 25% 的患者需要接受永久起搏器治疗。Evolut-R 及其他新型瓣膜是否能明显降低瓣周漏及永久起搏器的安装还需要亚组分析和进一步试验的证实。
Reardon 教授也指出，由于 SURTAVI 试验中 SAVR 组患者的死亡率很低，TAVR 并没有体现出较 SAVR 在生存率方面明显的优越性，但是 TAVR 的临床效果如瓣膜的开放程度，病人的生活质量改善与外科手术相当。SURTAVI 试验是国际上规模第二大的针对中危 AS 患者的多中心随机对照试验，相信此研究结果会进一步改写指南。
TAVR 能适合低危手术病人吗？
基于 SURTAVI 令人鼓舞的结果，Reardon 及其团队正在将低危的 AS 患者纳入研究，进行多中心的随机对照研究，这将彻底改变 AS 治疗的历史，因为 80% 的 AS 患者属于低危， 而中危及高危各占 12% 及 8%。
尽管 Reardon 教授对其充满信心，我们还是期待 SURTAVI 5 年以上的结果，因为生物瓣膜毕竟面临着退行性变及瓣膜出现小的血栓的风险。对患者心功能改善的持久性也有待于进一步证实。
TAVR 会使外科医生的角色发生改变吗？
TAVR 的出现令心外科的医生既爱又恨，终于能为手术高危的患者寻找到一种有效安全的解决方法，TAVR 的适应证也进一步扩大，ACC/AHA 已经推荐在生物瓣膜出现反流及严重狭窄的患者可考虑 TAVR 瓣中瓣的治疗， TAVR 适应证增宽是不能改变的趋势。但是在未来的 TAVR 中，外科医生将起到一个什么样的角色。
图 2 刘巍教授与 Reardon 教授同台手术
笔者在同 Reardon 教授一起做 TAVR 时，起初是内科的 Kleiman 教授一直做第一术者，而后期，Reardon 教授也开始自己穿刺，逐渐开始置放瓣膜。TAVR 是多学科的合作，最终也是多学科的融合，相信无论对介入医生还是对外科医生都将是前所未有的机遇和挑战。
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