ACC2017：药物涂层支架与最佳药物治疗在 CTO 患者中的疗效对比
当地时间 3 月 18 日，在美国心脏病学会第 66 届科学年会（ACC2017）上，来自韩国蔚山大学医学院心脏研究所峨山医疗中心的 Seung-Jung Park 报道了 DECISION CTO 研究的 3 年随访结果。研究提出，对于 CTO（冠脉慢性完全闭塞） 病变患者，OMT 作为初始治疗策略在 3 年随访的复合临床终点上不劣于 PCI 治疗。
图 1 Seung-Jung Park 作报告
CTO 病变在临床中较为常见，对它的治疗一直存在争议。DECISION CTO 研究是在亚太地区开展的一项前瞻性、多中心随机试验，旨在比较药物洗脱支架（DES）置入、最佳药物治疗对 CTO 患者的疗效与安全性。
共有来自韩国、台湾、印度等 19 个研究中心参加；入选了 798 名 CTO 患者，PCI 组 411 名，OMT 组 387 名；主要排除标准为 CTO 位于心外膜血管远段、含 3 个任何位置的 CTO、含 2 个位于不同心外膜血管的 CTO、CTO 位于左主干、ISR-CTO、桥血管 CTO、LVEF<30%;、严重的临床合并症。
对合并多支血管病变的患者（所有 ≥ 2.5 mm 的血管）进行血运重建；至少服用 12 个月 DAPT，还包括β-blocker，CCB，硝酸酯类药物，ACE-I/ARB 和他汀类药物。
主要临床终点（MACE）：3 年内任何原因的死亡、心肌梗死（围手术期心梗： CK-MB>5 倍 UNL，自发性 MI：任何心肌酶升高）、脑卒中、任何再次血运重建的复合终点。
入组患者病变特征分析：CTO 患者临床症状（稳定性心绞痛、不稳定性心绞痛、AMI）、位置（LAD、LCX、RCA）、合并多支血管病变、SYNTAX 积分、J-CTO 积分在两组间无统计学差异；而总植入支架的数量在 PCI 组高，且支架长度也长（71.2±40.5 ：53.6±39.4）。
CTO-PCI 情况：CTO 开通率 91.1%，逆向介入 24.6%，在所使用的技术中，单导丝技术 73.9%、平行导丝技术 17.2%、IVUS 指导 6.0%、CART 技术 13.2%，微导管使用情况，Corsair 占 21.8%，其他微导管 55.0%，OTW 球囊 1.4%。药物使用 Aspirin 在两组中无差异，噻吩并吡啶在 PCI 组高，β-Blocker 和他汀在两组间也无差异。
Seung-Jung Park 随后分析了 3 年研究结果：
1. 在 3 年随访期，PCI 组 MACE 发生率为 17.4%，而 OMT 组为 23.1%，无统计学差异；另外，在 5 年随访期，PCI 组 MACE 发生率为 22.3%，而 OMT 组为 29.3%；
2. PCI 组与 OMT 组在死亡、心肌梗死、任何再次血运重建终点上，无统计学差异。
3. 健康相关生活质量在两组间无明显差异。
图 2 OMT 作为初始治疗策略在 3 年随访的复合临床终点上不劣于 PCI 治疗
总结
1. DECISION CTO 是目前第一个比较 PCI 与 OMT 治疗 CTO 的随机研究；
2. ITT 数据集分析 OMT 作为初始治疗方案不劣于 PCI，就 3 年随访期内包括任何原因的死亡、心肌梗死、脑卒中或任何再次血运重建的复合终点而言；
3. 健康相关的生活质量评价在 OMT 和 PCI 两组间相当；
4. 然而，在 PPS 数据集分析中，OMT 未达到非劣效于 PCI；
5. 研究推荐 OMT 作为 CTO 病变患者的初始治疗策略是合理的。
对于此结论，包括来自哥伦比亚大学医学中心 Martin B. Leon 主席在内的专家组成员纷纷提出争议，其中来自德克萨斯医学中心地 Nils P. Johnson 以及来自意大利哥伦布和圣拉斐尔医院的 Antonio Colombo Milan 教授分别指出：
「不同的冠状动脉发生 CTO，其预后可能并不相同。例如，对前降支 CTO 病变，DES 的效果要优于单纯的优化药物治疗；如果是非前降支病变，这两种方法的效果可能没有差异，因此可能需要更多的亚组分析来寻找最佳的 CTO 病变治疗策略。虽然 CTO 病变相对于其他缺血性心脏病来说，患者采集会变得更加不容易，此研究的样本量并不能很好地让人信服，但是我们仍需要更多的样品量来提供更为精确的统计学结果。」
此外，近年来 CTO-PCI 的快速发展，不仅大大提高了 CTO 开通成功率，并发症也保持在一个较低的水平，而本研究入组患者最早始于 2010 年，技术改善对研究结果可能造成的偏差并没有计算在内，因此，需要更多更合理的研究方案来进一步验证此结果。
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