解读新指南：他汀初级预防或进入”普适性"时代

虽然动脉粥样硬化型心血管疾病（ASCVD）防治领域已经取得巨大进展，但是ASCVD每年的发病率及死亡率依然居各项疾病之首。而人们对于他汀安全性，疗效及医疗成本的顾虑限制了他汀在低危人群初级预防的普及。

美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC/AHA）专家组经过严格系统的研究回顾，新的成人控脂指南中推荐在低危人群应用他汀初级预防，该建议同时也被英国国家临床评价研究所（NICE）采纳。

本文为Robinson博士对新指南的解读：他肯定了新指南的推广他汀的积极作用，但是在临床实践中新指南略显保守，我们或许可以使用更为积极的他汀初级预防方案。其编者按见反思“普适性”他汀初级预防的合理性。

一、新指南回顾

2013年ACC/AHA指南推荐在无糖尿病的患者群体开展初级预防，三个有关他汀初级预防的大型meta研究结果是该指南的数据基础。

基于上述研究，指南推荐中高强度的他汀初级预防适用于年龄40岁至75岁ASCVD十年风险≥7.5%、LDL-C水平在70至189mg/dl的健康人群；中等强度他汀初级预防可以考虑用于ASCVD十年风险在5%至7.5%的人群。

新指南所指的ASCVD风险评估需要以下风险因素：非致死性心肌梗死（MI）、冠心病（CHD）、死亡事件、卒中事件。新指南有关他汀的内容基于一次理论外推，即他汀十年ASCVD治疗收益大于十年可能造成的不良事件。

NICE初级预防指南推荐20mg阿托伐他汀适用于心血管疾病（CVD）十年风险＞10%的人群，其风险模型为QRISK公式。事实上，上述CVD风险阈值相当于ACC/AHA新指南的ASCVD十年风险7.5%的水平。而QRISK公式还包括心绞痛、血运重建和短暂性脑缺血发作等“非硬性”项目。

二、低危人群与他汀的Meta分析

通过整合试验或个体水平的试验数据，两篇meta分析研究得到的结论是他汀治疗方案可以应用于ASCVD风险比以往更低的人群，而且他汀可以降低低危人群的总体死亡率。

2012年一项名为CTT的Meta分析研究入组了27个他汀相关试验，其中12个试验入组个体无ASCVD。其中最有趣的结果是CTT研究显示，给予LDL-C为基线水平的患者群体他汀初级预防，5年ASCVD风险＜10%人群LDL-C每降低1mmol/L而获得风险降低效果优于风险＞10%人群。

因为CTT统计数据显示50%的主要ASCVD终点事件是冠状动脉血运重建，所以5%至10%的五年主要ASCVD风险大致相当于5%至10%的十年“硬性”ASCVD事件风险率（心梗、卒中），后者是ACC/AHA2013新指南使用指标。因此，CTT研究结果支持在低危人群使用他汀初级预防。

三、胆固醇领域的流行病学研究

一项Meta分析纳入了61个前瞻性研究，入组了90000例患者。该Meta分析清晰的证实了特定年龄阶段的胆固醇水平与动脉粥样硬化型冠心病死亡率的关系——血脂每升高1mmol/L，40至49、50至59年龄组风险率升高水平明显高于老年组。

另外有研究发现，如果个体长时间保持LDL-C低水平，其ASCVD风险显著降低。PCSK-9突变人群的LDL-C人均下降28%，但其CHD发病率降低88%。而且在其他高危因素存在时，这种CHD降低效果依然显著。该研究或可支持新指南倡导的低危人群他汀初级预防治疗。

四、他汀与动脉粥样硬化

影像学研究显示他汀有稳定斑块的作用，而且具有剂量依赖性消退斑块作用。因此，我们有理由相信在发现动脉粥样硬化时尽早启动他汀治疗，进而在疾病进展前稳定并消退斑块。而且影像学研究发现他汀或可显著影响动脉粥样硬化病变进程。另外，他汀似乎也可以减缓血管重塑进程。

与之相反的是，如果患者动脉粥样硬化严重，纤维斑块覆盖广泛，此时不适用他汀相关的稳定或消退斑块治疗。

五、权衡他汀治疗利弊

正确分析他汀的治疗收益与不良事件可以帮助我们为患者确定最优他汀剂量及最佳他汀治疗方式。可以通过预防1个ASCVD事件的需治数（NNT）反映他汀的绝对治疗收益，而NNT引起1个不良事件的数量可反映他汀的绝对风险，即致风险数（NNH）。

1.肌不良事件

2012年CTT研究显示五年每1000例他汀治疗患者肌病及恒温肌溶解的比例为0.6，相当于NNH数1667；五年每1000例他汀治疗患者LDL-C水平降低1mmol/L引发的出血型卒中风险数为0.5，NNH=2000，但是在亚洲人群等出血型卒中高危群体中，该项可能升高。

2.糖尿病

在糖尿病方面，有研究指出中等他汀治疗强度下，五年每1000例患者2型糖尿病5例，NNH=200；高强度下，五年每1000例患者2型糖尿病15例，NNH=66。另一方面，CTT研究证实了五年他汀治疗对于ASCVD预防来说，利大于弊，而且高强度他汀治疗比中等强度效果好，安全性也无显著差异。

3.十年总体情况

2013年ACC/AHA将ASCVD风险推算至十年，新指南指出中等强度他汀治疗的十年NNH为100，而5%、7.5%及10%的ASCVD风险人群中，预防1个ASCVD事件NNT分别为67、44及33。相同的项目在高强度下NNH为33，不同风险人群NNT分别为44、30、22。

4.被夸大的不良事件

综上所述，我们可以得到低危人群他汀初级预防的合理性，而且即使是新指南，其内容也高估了他汀不良事件的情况。

以糖尿病来看，与研究已经指出他汀引发糖尿病的人群自身就存在至少一个糖尿病风险因素，而无糖尿病风险因素的人群服用他汀并未出现糖尿病。另一方面，糖尿病人群服用瑞舒伐他汀后，依然有显著的ASCVD风险降低作用。

事实上，如果我们将他汀应用于一个更为广泛的人群样本，其不良事件率会大大降低。例如，有研究入组了两百万例患者，发现肌痛现象远远低于上述研究结果。

编辑： 大鹏    来源：丁香园