AHA2014：控脂新指南发布一周年的讨论与反思

距离美国心脏协会（AHA）与美国心脏病学会（ACC）联合发布“颠覆性”控脂新指南已有一年的时间，但争议依然存在——有专家指出临床医生应该根据具体、特定的血脂目标数值制定他汀治疗方案，而这正是新指南有待提高的地方。

AHA2014控脂新指南研讨会座无虚席，与会者见证了一次有关新指南的精彩论辩。辩论的双方分别为Virgil Brown博士与Jennifer Robinson博士，前者是新指南主席，后者是新指南心血管风险评估板块的撰写作者之一。

 一、新指南一周年简要回顾

首先，我们简单回顾下新旧指南。

旧指南推荐为LDL胆固醇及非HDL胆固醇治疗设置了特定阈值，而去年问世的控脂新指南摒弃了这部分内容——在新指南中，临床医生再也不需要为患者设定100mg/dL或70mg/dL的血脂阈值目标。

通过回顾相关研究结果，新指南推荐临床医生关注降低心血管事件数，同时，临床医生应根据患者类型，选择适宜“强度”的他汀治疗达到降低LDL胆固醇效果。

简而言之，新指南推荐内容如下：

1.如果动脉粥样硬化心血管疾病患者无禁忌症或他汀不良反应，应给予其高强度他汀治疗，否则考虑中等强度他汀治疗。

2.对于LDL胆固醇＞190mg/dL的患者，应给予高强度他汀治疗以期降低LDL胆固醇水平的50%。

3.对于年龄在40岁至75岁的糖尿病患者，应给予其中等强度他汀治疗，如果此类患者10年心血管风险率＞7.5%，可考虑高强度他汀治疗。

4.如果无心血管疾病及糖尿病的患者10年心血管风险率＞7.5%且LDL胆固醇浓度在70至189mg/dL，应给予中高强度他汀治疗。

 二、反方：不能完全摒弃血脂目标

Virgil Brown博士表示，新指南积极推荐临床医生进行高剂量他汀指南，从这点来看新指南无疑是优秀的，但是他批评新指南过于依赖临床试验研究——仅仅将指南依据根植于26个临床试验不足以指导临床医生进行具体的血脂目标治疗。

Virgil Brown博士强调，已往指南并没有为LDL胆固醇降低幅度设置最低阈值，旧指南之所以这么做是因为多项试验统计所得数据都显示，LDL胆固醇数值越低，心血管事件保护作用越大。

另外，Virgil Brown博士指出医患交流是临床医学的关键环节，而制定具体的LDL胆固醇治疗目标可以掌握患者治疗进展，这样才能在患者询问治疗是否有效时，给患者具体的答案，否则“没有目标，我们用什么告诉患者治疗进展情况？”

Virgil Brown博士具体评论节选

“医生在临床实践中必须判断出患者需要治疗什么并设置相应的目标，而且医生需要告知患者治疗项目以及治疗计划。在我看来，医生必须明确自己要治疗什么，治疗的目标是什么。”

“为患者设置明确特定的个体化血脂目标非常重要，这也是一个需要强调的临床实践问题。仅使用一种干预因素（如他汀）的随机双盲对照试验数据不足以单独用于辅助临床治疗策略制定，也不能指导临床特点治疗方案制定。”

 三、正方：从强调他汀剂量开始

Jennifer Robinson博士在会议上表示，新指南根植于临床试验数据，尽可能避免了专家主观意见。“这是一次避免偏倚的尝试，新指南力求涵盖全面的研究数据，而不是仅仅关注特定专家感兴趣的领域。”

在说到新指南“摒弃具体脂质目标”方面，她指出，新指南并不是一个“自动追踪”式工具，临床医生仍然需要在他汀治疗启动后，定期检测患者血脂具体数值。

在初级预防及二级预防方面，Jennifer Robinson博士表示，我们尚缺乏有关特定LDL胆固醇治疗目标或比较不同LDL胆固醇治疗目标的研究，“因此，我们不能在一个以临床试验证据为基础的指南中推荐特定的LDL胆固醇治疗数值。而试验告诉我们，他汀强度越高，心血管事件风险越低。”这也是为什么指南专家组放弃了“LDL胆固醇治疗阈值”。

有人担心临床医生为了达到血脂治疗阈值，而使用其他的方式，例如在他汀基础上合并用药。对于这种情况，她表示“他汀治疗剂量不足可能是其中一个原因。另一方面，在最大强度他汀方案的背景下，我们并没有证据显示加用其他药物有治疗增量效果。”

最后，Jennifer Robinson博士认同Virgil Brown博士的观点，即流行病学研究结果显示，特定的血脂数值目标与动脉粥样硬化风险存在相关性。但“这个问题是在我们启动他汀治疗后才会出现，而且该问题有点复杂。我们还不清楚特定的血脂治疗目标数值究竟是多少。”

四、和而不同

Jennifer Robinson博士在讨论过程中指出，在撰写指南时，专家委员会就已经认识到患者次优治疗的问题。数据显示，即使在旧指南“他汀治疗阈值”时代，半数ACS患者病发一年内未接受他汀治疗，仅有15%接受高强度他汀治疗。

“这就是旧指南时代带给我们的实际临床效果，因此我们认为应进一步强调他汀治疗强度，优化他汀治疗剂量。”

而Virgil Brown博士代表了另一种声音，一些医生在临床治疗中发现很难为患者讲清楚临床试验的意义，倒不如像“降血压”那样，为患者准备一个可参考的特定血脂治疗数值。但他承认“我们所说的特定治疗数值远未达到预期的目的。”

最后，此次讨论的参与者好像都对一个研究视而不见——IMPROVE-IT试验，我们会在后续报道中继续跟进。

编辑： 大鹏    来源：丁香园