直接PCI抗凝方案之合理选择

对于行直接PCI的ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者，普通肝素、低分子肝素、磺达肝癸钠和比伐卢定均可作为抗凝治疗选择。2013ACCF/AHAST段抬高型心梗管理指南推荐普通肝素联用或不联用GpIIb/IIIa抑制剂或比伐卢定用于直接PCI抗凝治疗（I类推荐），对于出血高危患者，优先选择比伐卢定（IIa类推荐）。

但是，2012年ESCST段抬高型心梗指南推荐比伐卢定优于普通肝素联用GpIIb/IIIa抑制剂，但也推荐低分子肝素（联用或不联用GpIIb/IIIa抑制剂）优于普通肝素（IIb类推荐）。

鉴于指南中的差异，来自纽约大学医学院的Bangalore博士等进行了一项研究，旨在系统性评估不同抗凝治疗的缺血和出血结局，提供不同抗凝治疗对于行直接PCI的STEMI患者安全有效性的等级分层。研究发现对于行直接PCI的STEMI患者，最有效的是普通肝素联合GpIIb/IIIa抑制剂和低分子肝素联合GpIIb/IIIa抑制剂，最安全的是比伐卢定。研究结果发表在近期发表的BMJ上。

研究纳入比较低分子肝素联合GpIIb/IIIa抑制剂、低分子肝素、比伐卢定、磺达肝癸钠或低分子肝素联合GpIIb/IIIa抑制剂的随机试验。主要有效终点为短期（院内或30天内）严重不良心血管事件，主要安全终点为短期严重出血。

研究结果表明与普通肝素联合GpIIb/IIIa抑制剂相比，普通肝素、比伐卢定和磺达肝癸钠严重不良心血管事件风险均较高（相对风险比分别为1.49、1.34和1.78）。在治疗有效性方面，低分子肝素联合GpIIb/IIIa抑制剂最高，随后依次为普通肝素联合GpIIb/IIIa抑制剂、比伐卢定、普通肝素和磺达肝癸钠。

严重出血方面，比伐卢定较普通肝素联合GpIIb/IIIa抑制剂或低分子肝素均低，治疗安全性依次为比伐卢定、普通肝素、低分子肝素联合GpIIb/IIIa抑制剂、普通肝素联合GpIIb/IIIa抑制剂和磺达肝癸钠。

直接比较荟萃分析结果显示比伐卢定较普通肝素联合或不联合GpIIb/IIIa抑制剂心梗、紧急再次血运重建以及支架内血栓发生率分别增加39%、44%和65%。而比伐卢定较普通肝素联合GpIIb/IIIa抑制剂以及单独普通肝素严重出血风险分别降低48%和32%。

研究得出对于行直接PCI的STEMI患者，最有效的是普通肝素联合GpIIb/IIIa抑制剂和低分子肝素联合GpIIb/IIIa抑制剂，最安全的是比伐卢定。临床实践中应该考虑不同抗凝方案的利弊。

编辑： 沈亮    来源：丁香园