AHA2014：解读双联抗血小板治疗最新研究进展

AHA2014双联抗血小板专题会共有4项研究报告，这四项独立研究分别比较了药物洗脱支架治疗后不同双联抗血小板疗法疗程的实际效果。汇总四项结果，我们只能说现在很难为双联抗血小板治疗制定一个标准疗程指南。

几乎所有专家在听完4项研究报告后都认为在双联抗血小板疗程方面没有什么“万全之策”，我们应该从两个方面解决该问题：

1.如何避免患者罹患简单支架内血栓病变；

2.开展更为普适的自体冠心病二级预防。

一、抛砖引玉

第一个支架内血栓的研究数据显示，如果患者有可能出现出血事件，双联抗血小板治疗6个月较安全，这对于接受临时支架治疗的低危患者尤为适用；对于缺血风险较高的患者，长期双联抗血小板治疗或是有益于治疗的，且可能需终身服用。

二、大牌DAPT

作为四个研究中最大牌、入组患者最多的研究，DAPT试验可能是唯一具有足够统计学效力给出明确结论的研究。DAPT研究由美国食品和药物管理局（FDA）协同完成，研究者希望通过比较12个月与30个月的双联抗血小板治疗疗效一劳永逸的解决该问题。

DAPT研究显示延长双联抗血小板治疗疗程可以降低支架内血栓及心梗的风险，但是与中度出血事件相关。研究者还发现了一个有趣的现象，若停用双联抗血小板方案的噻吩吡啶类药物治疗，无论是什么时候停药，患者缺血事件都会在其后3个月显著升高，这提示长期双抗治疗的必要性。

Laura Mauri博士在DAPT研究报告中表示，“对于支架治疗后且使用双抗治疗一年以上的患者，维持噻吩吡啶类药物治疗（氯吡格雷或普拉格雷）绝对是有益的。除存在大出血史患者，我们均可应用这一方式。”

另外，研究者在DAPT试验Taxus Liberté （Boston Scientific）支架治疗的患者亚群开展了一项独立研究，即TL-PAS研究，其结果显示该组患者长期双联抗血小板治疗的效果更为明显，且停药后出血事件上升也更明显。

在DAPT发布会上，FDA就加强噻吩吡啶类药物治疗而引起的全因死亡率升高问题发布了一项声明。FDA声称仍在评估DAPT研究结果，并表示“如果使用得当，氯吡格雷或普拉格雷药物治疗的利远大于弊。”

对于临床医生，FDA表示，“现阶段医生可不改变用药方式，而正在服药的患者不应停药治疗，因为这样会导致心脏病发作、血栓、卒中及主要心血管不良事件风险率升高。

三、欧洲的声音

另外两项研究来自欧洲——ISAR-SAFE 与 ITALIC。两个研究均关注短期双联抗血小板疗效，而这也是欧洲护理标准之一。这两项研究都显示短期（6个月）双抗治疗与长期方案在缺血事件及出血风险方面无差异。另外，欧洲方面的研究比DAPT入组了更多三代支架病例。

虽然这两项研究均因故“早夭”，其研究者还是坚信短期双抗治疗不劣于长期方案。报告发言人Giles Montalescot博士指出，该问题有两个方面，一方面支架后短期双抗治疗预防血栓，另一方面为自体冠心病患者提供双抗长期治疗。

因此，Giles Montalescot博士认为DAPT研究得到的理想正性结果或许从“自体冠心病患者提供长期双抗治疗方”面可以得到合理的解释。

而欧洲方面的两项研究恰恰回答了“支架后短期双抗治疗预防血栓”问题，即对于冠心病低风险但接受支架治疗的患者，短期双抗治疗足够预防支架内血栓，而且“如果患者存在出血风险，那么6个月双联抗血小板治疗更为安全。”

Giles Montalescot博士在报告最后总结，“双联抗血小板治疗方案不能拘泥于定规，应该根据患者实施个体化治疗。”例如，“如果患者使用的是三代支架，那么6个月治疗后可以停药，但是如果是左主干Taxus Liberté支架，患者很可能需要长期治疗，甚至终身治疗。”该观点得到了多数专家的支持。

四、结语

总的来看，DAPT研究确实证明了，对于支架治疗后的患者，延长双联抗血小板治疗具有十分理想的疗效，但是来自欧洲等地的研究进一步充实了双联抗血小板治疗策略，即对于一些存在出血风险的患者，6个月疗程相对安全有效，反之，长期治疗更为适用。另DAPT试验详见AHA2014：延长 DAPT 治疗时间可降低心脑血管事件。

编辑： 大鹏    来源：丁香园