AHA2014：裸金属支架安全性之谜

一项基于DAPT研究的倾向匹配分析结果表明，药物洗脱支架与裸金属支架相比，不增加支架内血栓或严重缺血性事件发生。但有学者在解读倾向匹配是否保证比较的公正性问题上表现的较为谨慎。

Dean Kereiakes博士在AHA2014年会上报道了DAPT二次分析的结果，他表示裸金属支架可能并不比药物洗脱支架更为安全。另外，他指出在临床实践中，许多同事植入裸金属支架，并认为裸金属支架更为安全且双联抗血小板事件更短，他不认为这是正确的。

Kereiakes还呈现了DAPT试验中植入裸金属支架的1687名患者的随机数据，与植入药物洗脱支架患者主要分析相似，植入裸金属支架的患者随机被分为噻吩并吡啶组和安慰剂组（双联抗血小板12个月后继续服用噻吩并吡啶或安慰剂18个月），同时所有患者服用阿司匹林。研究结果显示延长双联抗血小板治疗时间减少裸金属支架支架内血栓，但差异无统计学意义。

Kereiakes总结道对于植入裸金属支架的患者，延长噻吩并吡啶治疗时间（30个月或更长）可能带来持续缺血获益，但同时增加出血风险，而且需要进一步研究证实。

DAPT研究纳入了植入裸金属支架的患者，因此该研究可以评估裸金属支架和药物洗脱支架在支架内血栓和主要不良心脑血管事件或最佳双联抗血小板治疗持续时间等方面是否存在差异。研究采用倾向匹配分析比较这两种支架类型支架内血栓和缺血性事件的发生情况，根据Kereiakes的报道，植入药物洗脱支架支架内血栓和严重不良心脑血管事件（MACCE）发生率较低。

表一：药物洗脱支架和裸金属支架支架内血栓和MACCE倾向配对分析结果

Kaplan-Meier分析曲线显示两种支架类型支架内血栓和缺血事件在治疗最初12个月内差异最大。倾向匹配分析中药物洗脱支架类型包括依维莫司洗脱支架（Xience，占53%），紫杉醇洗脱支架（Taxus，占21%），西罗莫司洗脱支架（Cypher，占18%）和佐他莫司洗脱支架（Endeavor，占6%），2%的患者植入支架类型在一种以上。

所有类型药物洗脱支架均显示减少缺血事件优势，而支架内血栓风险/获益优势则体现在Xience, Cypher和Endeavor支架。

延长双联抗血小板治疗时间有益于裸金属支架

针对1687名植入裸金属支架患者比较12个月和更长双联抗血小板治疗时间的结果显示延长双联抗血小板治疗时间减少裸金属支架支架内血栓。

Kereiakes总结道植入裸金属支架或药物洗脱支架之后，延长噻吩并吡啶治疗（30个月）减少支架内血栓风险程度一致。但是，延长双联抗血小板时间同样增加植入裸金属支架患者出血风险，虽然未达到统计学差异。

专家解读，众说纷纭

讨论环节，Daniel Mark博士回顾了支架内血栓这一问题的背景知识，指出在支架内血栓方面，多年来裸金属支架一直被认为较药物洗脱支架安全，在出现药物洗脱支架之前，人们并未意识到支架内血栓，随后研究证实只有延长双联抗血小板治疗至至少1年才能克服药物洗脱支架支架内血栓这一问题。

另外，Mark指出2007年梅约诊所的研究表明裸金属支架与晚期支架内血栓和再次狭窄后心梗等相关，而DAPT进一步证实了裸金属支架支架内血栓这一现象。他表示裸金属支架并非更为安全，而且12个月后支架内血栓风险依旧存在。因此，我们应该重新认识延长双联抗血小板治疗。

在专题讨论会上，Mark指出DAPT研究中裸金属支架和药物洗脱支架使用情况存在很大差异，裸金属支架主要用于欧洲人，而药物洗脱支架更多用于北美，另外2/3急性冠脉综合征患者植入裸金属支架，而1/3ACS患者植入药物洗脱支架。提及倾向匹配分析时，他向Kereiakes提出疑问，“当你从存在如此差异的队列中得出结论时，是否可以真正做到公正？”

Kereiakes回答道：“这项分析是他所涉及的最为全面的前瞻性倾向匹配分析，匹配变量达55个，可谓尽善尽美。”

但是，Harvey White在解读此项倾向分析时较为谨慎，他评论道，一项研究难以校正所有变量，而且患者选择植入裸金属支架的理由，包括出血风险和双抗服用时间等均会影响患者人口学特征。另外，他表示植入裸金属支架后期出现支架内血栓以及延长双抗治疗时间减少支架内血栓的结果相当令人惊讶。

针对该研究，Sanjay Kaul博士表示裸金属支架和药物洗脱支架安全性比较不能依靠这些数据。尽管有人认为DAPT研究的倾向匹配分析尽善尽美，但依旧存在不足。此类分析只能校正已知或已测量的变量，不能排除潜在的混杂因素。因此，裸金属支架并不更为安全的结论可能并不准确。

另外，即使是随机比较研究也未能就植入裸金属支架后延长双联抗血小板治疗时间的益处下定论，而且本研究由于比较强度不当，缺血和出血差异均无统计学意义。因此，尽管该研究发现具有重要意义，但不足以改变指南或临床实践。

编辑： 沈亮    来源：丁香园