APASL2017：肝硬化腹水的管理 这些不可不知

肝硬化患者初次诊断后 10 年内腹水发生率超过 50%，如何进行肝硬化腹水的管理？2017 年 2 月 16 日，在第二十六届亚太肝病学会年会 APASL-IAC 联合研讨会上，来自巴塞罗那大学的 Vincente ARROYO 教授作了精彩介绍。

图为 Vincente ARROYO 教授正在进行介绍

Vincente Arroyo 教授首先回顾了首个呋塞米对比螺内酯应用于无氮质血症肝硬化伴腹水患者的研究，以及一项他本人参与的 1987 年发表在 Gastroenterology 杂志上的随机性研究。后者比较了腹腔穿刺术和利尿剂在治疗肝硬化张力性腹水患者中的疗效，研究结果显示，相比利尿剂，腹腔穿刺术联合白蛋白输注在治疗肝硬化张力性腹水患者具有更好、更快的疗效和安全性。

Arroyo 教授发表的另一项回顾性研究比较了腹腔穿刺术和利尿剂应用于张力性腹水患者中的安全性，其中 5 项研究（n = 332）应用利尿剂，而 12 项研究（n = 412）采用腹腔穿刺术，结果显示无论在肾功能、低钠血症还是脑病上，腹腔穿刺术的并发症均低于应用利尿剂的方案。

在应用腹腔穿刺术的同时，是否应联合白蛋白输注？Arroyo 教授提到，在一项研究中，肝硬化腹水患者应用无白蛋白输注的穿刺术，在行穿刺术的前后，患者的血浆肾素活性显著提高。

而对于腹腔穿刺术诱发循环功能障碍（PCD）方面，Ruiz 的一项研究显示，血浆肾素活性和外周血管阻力变化之间呈负线性相关，腹腔穿刺术后 PCD 的发生率随着抽取腹水量的增加而增加，在腹水抽取的 5～9L 组和>9L 组中，联合输注白蛋白的患者 PCD 发生率显著低于右旋糖酐（或聚明胶肽）组。

对于顽固性腹水，Arroyo 教授提到了国际腹水俱乐部给予的定义，利尿剂抵抗性腹水是指因为对限钠和利尿治疗（螺内酯 400 mg/天和呋塞米 160 mg/天）缺乏反应而致的药物无法消除或无法预防早期复发的腹水。腹腔静脉分流术（PVS）近年来常被用于治疗顽固性腹水。

在 Gines 的研究中，80 例顽固性腹水患者分为腹腔穿刺术组（n = 38）和 Leveen 氏管腹腔静脉分流术（LVS）组（n = 42），结果腹腔穿刺组腹水再次发生次数为 125 次，而 LVS 组仅为 38 次，但会导致 40% 的 LVS 阻塞；住院总时长方面，腹腔穿刺组和 LVS 组无差异，在累积生存概率方面两组的数据相似，分别为 57% 和 44%。

目前还可应用自动低流泵系统治疗难治性腹水，Adebayo 发表在 2016 年 Journal Hepatol 杂志上的研究显示，ALPHA 泵（AP）组和穿刺组 6 个月生存率相似。

此外，Arroyo 教授还总结了应用经颈内静脉肝内门体分流术（TIPS）和灌洗术治疗顽固性腹水的 5 项研究，在控制腹水方面，其中 5 项研究均提示灌洗术要优于 TIPS，而灌洗术在诱发肝肾综合征发生方面要少于 TIPS，但是，灌洗术在诱发肝性脑病发生的情况中要劣于 TIPS。非覆膜 TIPS 可以减少肝硬化腹水患者的 LVP 需求，但增加肝性脑病的发生率且不能改善生存率；覆膜 TIPS 对于复发性腹水是一种较好的治疗，大量的队列研究已提示其在顽固性腹水治疗中的有效性和安全性。

总的来说：

• 大量腹腔放液（LVP）联合白蛋白输注是治疗肝硬化张力性腹水的较好选择，对于顽固性腹水也是较为有效和安全的治疗；

• PVS 可以显著减少顽固性腹水患者 LVP 需求，但易导致并发症和频繁的再次手术，而且并不能改善生存率；

• 覆膜 TIPS 是目前治疗顽固性腹水的较好的选择。

丁香园发自上海

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