APASL2017：手把手教你脂肪肝的管理
非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）和非酒精性脂肪性肝炎（NASH）是西方国家肝病的首要原因。过去 20 年其他慢性肝病发病率保持稳定或持续下降，但 NAFLD 的发病率却明显上升，在我国更是这样的情况。
2017 年 2 月 15 日，在亚太肝病学会（APASL）年会的「非酒精性脂肪性肝病管理」专场上，Gulio MARCHESINI 教授进行了关于脂肪肝管理的专题报告。
图 1 Gulio MARCHESINI 教授在进行报告
目前，全世界大约有 10 亿人超重或肥胖，其中 NASH 患者比例在 15%～55%；全世界糖尿病患者约 3.8 亿（预计到 2030 年增加至 5.5 亿），其中 NASH 患者比例在 20%～80%。但肝脏专科医生只看到了大多数重症患者，只占冰山一角，而且全球范围内对这个疾病均缺乏认识。所以，在脂肪肝的筛查、初始评估、非侵入性检查、肝脏穿刺活检、管理、随访等方面存在诸多尚未解决的问题。
因目前尚没有针对该病的特效药物或治疗方案，所以疾病的筛查及管理显得尤其重要。筛查的流程图如下。
但因为医疗资源的有限性，高危人群的 NAFLD 的筛查应该基于现有的社会资源，要考虑到国家卫生系统的负担和目前有限的有效治理手段。最终目标是改善大众健康和提高大众对 NAFLD 重要性的认知，和为决策制定者提供数据证据支持，为卫生管理系统考虑疾病负担提供建议。
在苏格兰所注册的一个研究中，将筛选对象按照年龄分层，按照性别和是否患有 2 型糖尿病分组，发现：同年龄组的女性更容易发生脂肪肝；罹患 2 型糖尿病的患者脂肪肝的发生率明显高于非糖尿病患者。
所以，存在胰岛素抵抗或自身有代谢疾病危险因素者（比如肥胖患者或者代谢综合征患者）应当接受 NAFLD 的筛查（证据级别 A1）。NASH 患者需筛查是否存在其他引起 NAFLD 的原因，包括评估是否有酒精摄入。因为，中等量酒精的摄入往往与脂肪肝的代谢因素存在密切的关系（证据级别 A1）。另外，需要识别其他可能与 NAFLD 共存的慢性肝病，因为这些慢性肝病的合并可能会引起更严重的肝脏损伤。
此外，最新研究表明，基因与 NAFLD 也存在着密切的关系。2016 年发表在 Hepotology 上的一个研究，利用基于肝脏疾病史的评分系统来筛查 NASH 的发生率。发现携带 PNPLA3I148M 和 TM6SF2E167K 变异基因的个体肝脏脂肪含量更高，且容易发生 NASH。
但是研究发现这些变异引起的 NAFLD 与胰岛素抵抗并没有系统的关系，所以，只建议基因分型可用于特定的人群或者临床研究中，不建议常规筛查（证据级别 B2）。另外，NAFLD 是 HCC 的危险因素，而 PNPLA3 rs738409C>G 多态性的存在会进一步增加发生肝癌的风险。
脂肪肝尚缺乏特效的治疗药物或方法，目前公认的治疗目标是 NASH 的缓解和肝脏纤维化无持续进展。常用的药物包括胰岛素增敏剂（比如二甲双胍，吡格列酮），细胞保护剂和抗氧化剂（UDCA，维生素 E），还有一些有争议的新治疗药物，比如 GLP-1R 激动剂，奥贝胆酸和 PPARa/d 激动剂，希望不久的将来，SGLT2 阻滞剂也可以用于脂肪肝的治疗。
其他的治疗措施包括体重控制和减肥手术。
一项来自古巴哈瓦那的前瞻性非干预的队列研究中，共纳入 293 例组织学证据证实的 NASH, 开始为期 12 个月的生活方式的调整, 结果显示其中 NASH 改善率（25%，72/293），NAS 改善率 47%（138/296753），脂肪变改变率 48%（142/293），小叶炎症改善率 50（147/293），气球样改善率 39%（115/293）, 纤维化好转率 19%（56/293），汇管区炎症 15%（44/293），并且提示体重减轻跟脂肪性肝炎的好转密切相关。
一项来自 LiLL 大学医学院的研究，共纳入 109 例通过活检证实 NASH 的中等肥胖的病人接受了减肥手术，1 年后再次活检，证实其肝脏纤维化状态显著改善，1 级肝纤维从 40% 降到 32.5%，2 级纤维化从 21.25% 降到 13.75%，3 级纤维化 7.5%，比例无降低，4 级肝纤维 3.75% 降至 2.5%。炎症指数也明显好转。
所以减肥手术通过改善肥胖和糖尿病，减少肝脏脂肪沉积，并且减缓 NASH 进展。大量的数据显示减肥手术对 NASH 所有的组织学损伤，包括纤维化均有改善。总之，体重控制在脂肪肝的管理中格外重要，减重才能拥有更健康的肝脏（Weight Loss for a Healthy Liver）。
最后，希望未来的研究能为脂肪肝的预防或治疗提供更安全有效的管理方法和治疗药物/方案。
更多精彩内容请关注：专题－第二十六届亚太肝病学会年会
关注感染时间 回复「绑定」获取 5 丁当
