APASL 2017：于乐成教授谈药物性肝损伤的诊治、预后及危险因素

在第二十六届亚太肝病学会年会上，中国人民解放军第八一医院全军肝病中心于乐成教授对药物性肝损伤的诊治、预后及危险因素等方面的问题进行了介绍。

药物性肝损伤症状及诊断方法

药物性肝损伤临床表现差异较大，在不同的药物和不同的患者，其表现可能是不同的。对于绝大多数患者，初期症状不明显，但也有一些患者会出现消化道症状，如乏力、倦怠、厌油、厌食、肝区不适等。少数患者会伴有皮疹等过敏表现，血液中的嗜酸细胞计数可偏高。部分患者可伴有自身免疫表现，血液中可能会检测到一些自身抗体等等。如果进行肝脏生化检查，可有氨基转移酶（俗称转氨酶）、碱性磷酸酶等肝酶的升高，甚至出现血清胆红素升高和/或凝血功能的异常等。

此外，在临床上要看引起患者肝损伤的药物是什么，引起什么类型的肝损伤。多数药物引起的肝损伤其症状表现往往无特征性；然而，也有一些特殊药物如土三七引起的肝损害，虽然初期没有明显的症状，但到后期可表现为脏脏肿大、门脉高压、腹水、黄疸等等，磁共振检查肝脏呈地图样改变，肝小静脉闭塞。临床上看到的药物性肝损伤绝大多数是急性的，但应注意也有一些慢性药物性肝损伤，有些患者还会出现肝硬化表现。极少数药物性肝损伤还会引发良性或恶性肿瘤。

在诊断方面，到目前为止药物性肝损伤主要还是依靠排除诊断法，因为对于绝大多数药物引起的肝损伤而言，目前仍缺乏特异性诊断标志物。在诊断药物性肝损伤时，需要排除很多其他肝脏疾病，如病毒性肝炎、自身免疫性肝病、酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝病、遗传代谢性肝病等。不仅要排除这些原发于肝脏的疾病，也要排除一些全身性疾病引起的肝脏损伤，如全身感染、心血管疾病、重大创伤等也可伴有肝脏的损伤。推荐用 RUCAM 量表进行分析，该量表含有的七大要素基本体现了药物性肝损伤的临床诊断思维。

药物性肝损伤个体化治疗

中国的药物性肝损伤诊治指南专门指出，不同的患者服用肝损伤药物以后可出现不同的情况。大多数患者可表现为「耐受」，即不出现任何肝损伤的表现；少部分患者服用某种药物会出现一过性肝损伤，但是由于肝脏自身强大的修复能力，很快会自然恢复，这种情况称为「适应」。更少数患者对药物的肝毒性高度敏感，不能自然恢复，或者自然恢复的速度很慢，需要加以治疗，这种情况称为「易感」。

关于药物性肝损伤需要治疗多久，这要看具体情况而定。每位病人的肝脏修复能力不同，服用的肝毒性药物剂量和疗程不同，所以其恢复的速度或者说病程是差异很大的，可短至一周左右，也可长大数月之久（如某些胆汁淤积性肝损伤）甚或致命（如急性肝衰竭）。

药物性肝损伤预后问题

绝大多数急性药物性肝损伤病例预后良好，可顺利恢复。但有几种情况预后不良。最差的一种情况是发生药物性肝损伤诱导的急性肝衰竭，预后较凶险，死亡率达 50% 左右，如果不进行肝移植病死率会更高。大多数胆汁淤积性肝损伤病例的恢复速度比单纯的肝细胞损伤患者要慢一些。如果患者服药肝毒性药物时间较长，出现胆管消失综合征等比较严重的情况，则恢复所需的时间会更长，或难以恢复。

药物性肝损伤危险因素

临床上最常关注的药物性肝损伤的危险因素主要有三个：

（1）年龄：一般以 55 岁为界。在 RUCAM 量表里，年龄超过 55 岁被判断为一个高危因素；

（2）饮酒：在 RUCAM 量表里，女性患者每天饮酒超过 20 g 或男性患者每天饮酒超过 30 g 也被认识为药物性肝损伤的一个高危因素；

（3）妊娠：孕妇对某些药物的肝毒性是比较敏感的，尤其是胆汁淤积性肝损伤会更明显。RUCAM 量表将妊娠作为胆汁淤积型肝损伤或混合型肝损伤的一个危险因素。

总体上来讲，我们可以把危险因素分为三大类，即宿主因素、药物因素和环境因素。

宿主因素：分为遗传性因素和非遗传性因素。遗传性因素包括药物代谢酶的多态性、人类白细胞抗原的多态性、药物转运蛋白的多态性等，可能引起不同的患者对同一种药物性肝损伤的敏感性不同。而上述年龄和妊娠等则属于宿主因素里的非遗传性因素。

药物因素：有些药物引起肝损伤，有些药物不引起肝损伤，这与不同药物的理化特性、生物分布情况、服用剂量和疗程等因素有关。

环境因素：如 RUCAM 量表里提及的饮酒。此外，现在环境污染较重，食物和饮用水均可能含有对人体有害的物质，长期食用污染的食物和水可能增加药物性肝损伤的发病风险。

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编辑： zhangyueqi    来源：丁香园