APASL 2017：张文宏教授谈慢性乙肝的个体化治疗及治愈目标

在第二十六届亚太肝病学会年会上，复旦大学附属华山医院张文宏教授对慢性乙肝的个体化治疗及治愈目标进行了介绍。

慢性乙肝患者使用干扰素治疗策略

慢性乙肝的个体化治疗非常重要。目前国际指南推荐用于临床的药物有两大类：核苷（酸）类似物和干扰素，均为治疗慢性乙肝的重要药物。核苷（酸）类似物需要长期用药，患者达到停药终点才可以停药。合理使用该药治疗可阻止患者疾病进展，使肝硬化、肝癌发生率大幅下降，但其很难短期内停药或使患者达到临床治愈。

干扰素药物在免疫调节方面可起到重要的补充作用，但若不加选择的对患者应用干扰素治疗，仅 30～40% 患者可有较好的应答。因此我们强调应通过个体化治疗方案，使更多患者得到好的应答。例如，在开始治疗前我们就可预测哪些患者可能会获得更好应答，如年龄较轻，起病时存在肝功能轻度损伤，对于在治疗过程中乙肝表面抗原出现明显下降者，干扰素治疗效果同样可观，特别是在治疗初期半年内乙肝表面抗原降至在 1500 IU/ml 以下者治疗效果最佳；如在 1500～20000 IU/ml 的患者应予以观察； 20000 IU/ml 以上的患者则建议停药。治疗前及治疗中的评估都是个体化治疗的重要组成部分。

慢乙肝患者功能性治愈的现状及挑战

国际上对乙肝的功能性治愈仍存在争议，但公认的是所谓功能性治愈者体内病毒并未完全清除。完全清除病毒需要 cccDNA 得到清除，但目前抗病毒治疗都很难完全清除 cccDNA ，因此目前临床上将肝功能正常、病毒检测阴性、疾病不进展、停药后不易复发、乙肝表面抗原转阴等列为功能性治愈的重要指标。

在目前已可达到功能性治愈的治疗方案中，核苷（酸）类药物在阻止疾病进展方面疗效较好，但对于降低乙肝表面抗原效果欠佳，很多患者应用该药 5 年甚至 10 年，其表面抗原仍未下降，故其对功能性治愈贡献有限。此时若能选择合适患者加用免疫调节药物，如干扰素，就可更快获得表面抗原的降低。

但目前国内治疗乙肝的主要目标仍应为防止疾病进展及肝癌发生而非功能性治愈。在许可范围内，有小部分患者其表面抗原基线水平很低或治疗中下降很快，此时应毫不犹豫使用干扰素治疗，使这类患者尽可能达到功能性治愈。

慢性乙肝功能性治愈的前景

国际上对我们何时才有把握对大部分患者实行功能性治愈一直存在争议，此次会议上仍有部分专家就此展开讨论。大家普遍认为，在已有药物基础上联合新研发药物（如 toll 样受体激动剂、核酸疫苗和其他可抑制病毒转录的药物、沉默或降解 cccDNA 的药物、甚至针对宿主细胞的靶向药物等）能提高功能性治愈患者比例。相信到 2030 年，我们会达到大部分乙肝患者功能性治愈的目标。

各类抗病毒药物中，针对 cccDNA 药物研究进展相对最慢，目前的 I 期、2 期等临床研究中，尚未能找到可使 cccDNA 沉默或降解的有效药物。故现阶段我们更关注临床治愈，如果将来能找到有效的沉默和降解 cccDNA 的药物，就意味着我们找到乙肝完全治愈的方法。

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编辑： liqing    来源：丁香园