魔术师吞下的剑与消化内镜的辉煌

当层出不穷的靶向、化疗新药们将恶液质的晚期患者的经济拖入无底深渊时，我们并没有看到黑夜中的曙光，而黑暗却在悄悄蒙上我们的眼睛。内镜，正如我们攻克胃肠癌的火眼金睛+金箍棒，既已紧握手中，又岂能舍弃？

受到魔术师吞剑表演的启示，1868 年德国学者研制出世界上第一台胃镜，使医生能直接观察到胃内的情况。

它是用直的金属管作成，并利用燃油灯的反射光照明。此后经过 100 多年的不断改进与完善，经由半屈曲内镜、纤维光学内镜，到现在的电子内镜，使镜身变得越来越细软，甚至可经由鼻腔插入而进行检查操作，大大减少了被检查者的不适程度。

现在，借助多种复杂而巧妙的治疗设备，心灵手巧的消化内镜医生能经由内镜对患者进行各种消化道病变的微创治疗，如经内镜下消化道息肉切除术、黏膜下肿瘤切除术、早期消化道癌切除术、消化道狭窄扩张术、经内镜止血术、食管胃底静脉曲张的内镜下处理等，使患者无需传统外科开刀手术，经自然的消化道途径便能完成微创的治疗目的，从而真正实现创伤小，恢复快。

消化内镜源于魔术世界，在经历了令人眼花缭乱、变化多端的飞速发展后，实现了从诊断到微创治疗的飞跃。现在，它又在带领我们走入另一个奇幻世界——经自然腔道内镜外科技术 (NOTES)。

言归正传，内镜诊断的目标应该是什么呢？

首先应该是没有漏诊。说起来容易，做起来难！先来讲减少漏诊的几个提醒：

上消化道内镜检查：常规插入十二指肠降部；常规倒镜观察胃底；倒镜状态下将胃底粘液湖吸干净；食管退镜时慢慢慢……

结肠镜检查：无袢进镜保持镜身自由度是仔细观察，避免漏诊的重要前提。应养成直肠内反转观察的习惯，尤其是以便血为主诉的患者。如果技术不熟练时，可先用胃镜进行反转观察。

其次应该是发现早癌。

最后应该是检查的舒适性——快速、无痛苦。

工欲善其事，必先利其器。

先来回顾一下我们用于胃肠道肿瘤内镜诊断的几样非常规武器吧。排第一位的应该是哪位？个人觉得应该非色素内镜莫数。有异议的同仁请暂时保留意见，先看图。

我们通常所说的色素内镜，也叫染色内镜，常用靛胭脂、美兰、卢戈氏液等作为染色剂。而窄带成像技术（NBI）则可称之为电子染色或光学染色。二者都应该属于影像强化内镜（image-enhancedendoscopy, IEE）, 前者属于色素基础上的 IEE，而后者则为设备基础上的 IEE。

较之于 IEE 在日本的备受推崇，其在中国内镜医生眼中的价值从一开始就备受争议。近年来，很多大型内镜中心越来越重视 IEE 的应用，但在全国范围并未普及。如果说 NBI 由于设备价格昂贵，普及推广受限。而染色内镜则可以在任何一台内镜上应用，操作简单，价格低廉，值得广泛推广。

IEE 诊断早癌就像是戴着有色眼镜去发现坏人。

早期胃癌的局部粘膜往往是红色的，可是在大多数「红白相间，以红为主」的浅表性胃炎背景下去发现同为红色的病变是非常困难的！这正如我们可以很容易的发现「万花丛中一点绿」，可是让你找出「万花丛中一点红」谈何容易！

这就需要借助一些色素或具有滤光功能的有色眼镜，即我们的 IEE，利用癌组织特点借助色素或窄带显像来突出病变组织，协助早期诊断。

没有 IEE，你会漏过它吗？

当染色遭遇放大——一切皆有可能。

导致染色内镜无法得到广泛普及的另一个重要原因在于，染了之后看不懂！由于在临床诊治中不擅于总结并应用客观分型及标准。这就导致对于病变的判断标准不统一，缺乏可重复性，更容易迷信权威，服从上级。

有关染色+放大后腺管开口形态的分型系统有不少，但个人觉得，工藤先生创立的腺管开口分型（pit pattern）最为经典，与病理符合率极高，且对内镜下治疗的指导性极强。尤其是在内镜下黏膜切除术（EMR）、内镜下黏膜剥离术（ESD）备受追捧的今天。

对于那些已经引进 NBI 的内镜中心的战友们，你是否经常使用 NBI？你在使用 NBI 之后是否在诊断报告中进行描述？你是否利用 NBI 看到些什么却不知如何表述，又不能直接写「NBI 提示早癌或不是早癌」？

（文中部分内镜病例图片经日本 NCCH Saito 教授授权引用）

编辑： luoyan    来源：丁香园