美国爆发特大耐药菌感染 消化内镜到底该怎么洗

从 1868 年世界上第一台胃镜诞生开始，内镜的应用在消化内科疾病诊疗中占据着越来越重要的地位，成为消化科医生当之无愧的「第三只眼」。然而，内镜在为疾病诊疗立下汗马功劳的同时，是否也会为患者带来交叉感染的风险呢？

美国爆发特大耐药菌感染

2015 年 3 月 30 日，美国华盛顿州某医院发生了特大耐药大肠杆菌爆发感染事件，32 名接受 ERCP 检查的患者出现严重胰腺及胆道感染性疾病，有超过 30% 的患者死亡，其中 7 名发生在分离出大肠杆菌的 1 月内。

而在这之前的 2 年间（2013 年 1 月至 2014 年 12 月），美国食品药品监督管理局（FDA）曾收到 135 例可能因内镜污染引起感染的病例报告，当然，这其中还包括一些没有报告的病例。

去年发表在 BMJ 上的一篇文章指出防止交叉感染将成为 21 世纪内镜检查面临的重大问题。

一项 2013 年中期的研究报告指出，在美国，15% 的医院内镜经液体灭菌处理后仍未达到公认要求的清洁标准，其中有 30% 的十二指肠镜存在污染，清洁度最差。

有研究通过对三磷酸腺苷（ATP）、蛋白质和血液浸渍的三个快速指标检测，来识别内窥镜手工清洗之后是否仍有显著残余污染存留。其检查结果令人震惊：手工清洗完所有可见脏物后，有 82% 的内窥镜 ATP 检查结果仍为阳性。

尽管该项研究尚未经临床验证，但它无疑向我们说明了一个显而易见的事实：在手工清洗掉所有的可见脏物之后，内镜的生物负载仍显著存在，特别在那些容易污染和难以观察和清洗的部位，如活组织检查端口和通道等。

其中内窥镜的镜管是罪魁祸首。镜管是活检钳等辅助工具通过的管道，很容易有细菌存留，并且该部分也很难清洗。在大多数因内镜检查而发生的感染事件中，最后都在镜管内部找到了相应的病原菌。

细菌都藏在哪里？

让我们先来看看细菌容易藏匿的地方。

上图为 Verfaillie 等提供的一组感染内镜部分拆卸零件的电子显微照片，可见内镜镜盖靠近物镜部分有裂痕，几个内镜部件表面可见棕色染色的污垢，该文已于 2014 年 12 月发表在 Endoscopy 上。

随着大家将关注焦点转移至内窥镜设计本身存在的缺陷上。各制造商也开始逐渐将大量的精力用于改进内窥镜的设计以减少内镜检查污染的发生上。

为使内镜在清洁使用方面得到了改善，一些国家开始在内镜检查过程中使用镜管外一次性套管。虽然一次性套管在完整性方面尚存在缺陷，但这并不妨碍其进行内镜下活检及简单治疗。

虽然更换一个配套使用的内窥镜套管系统或许可能会增加资金投入，但长远来看，因其患者和医疗健康护理方面的运营成本更低，反而能获得长期收益。

另外，严格按要求清洗内镜并加大内镜监管调查力度也是解决问题的方案之一，但是内镜究竟应该如何清洗消毒？全球最大的内镜制造商奥林巴斯认为，内镜手工清洗消毒步骤主要包括六个步骤：预清洗；漏水测试；手工清洗（水洗、酶洗及清洗）；高度消毒；高度消毒后的冲洗及内镜存放。

一些我们可以做的

2015 年 8 月 4 日 FDA 针对内镜污染严重这一现状，出台了十二指肠镜的清洁注意事项，主要包括提高对液体化学杀菌剂的要求；进行重复高水准消毒；采用环氧乙烷气体灭菌及注意微生物培养监测四方面内容，希望能最大限度地降低十二指肠镜的感染传播风险。

并且，美国 FDA、CDC 根据新的临时性内镜监测方案、采样和培养办法，已从 2015 年 2 月开始着手调查当前的内镜消毒程序。

我国 2011 年发布的《内镜与微创器械消毒灭菌质量评价指南（试行）》中对软式内镜、硬式内镜的清洗及消毒要求也分别进行了详细的阐述。

综上，即使相对于大量的内镜检查而言，相关检查后耐药菌感染的发生属于低概率事件，但其交叉感染引发的严重后果已然引起了大家的重视，而对于内镜医生来说，更应提高警惕，防范于未然。

编辑： luoyan    来源：丁香园