胃肠道瘘的内镜下治疗

胃肠道炎性病变、肿瘤及手术操作等均可导致瘘道形成，以往的标准治疗方式为外科手术，而外科手术常导致严重的并发症，如今随着内镜技术的不断发展，消化道瘘的治疗亦可通过先进的内镜下技术来实现，而内镜下治疗的主要目的为避免消化道内容物流出腔外。

自 25 年前在内镜引导下应用纤维蛋白组织粘合剂治疗 7 例肠道术后因切口裂开造成肠道皮肤瘘的患者后，业界人士对该类疾病的内镜下治疗逐渐产生了浓厚的兴趣，它不仅改善了患者的预后，同时也带动了相关技术的发展，逐渐产生了支架，包括自膨式塑料支架（SEPS）和自膨式金属支架（SEMS）、夹闭装置（包括 TTSC 和 OTSC）、内镜下缝合等先进设备。

下面详细介绍内镜下治疗消化道瘘道的几种方法：

支架置入

支架置入治疗消化道瘘通常局限于上消化道，原因是多方面的。

1. 首先，支架置入的目的是覆盖泄漏的区域以避免含酶液体自瘘口流出。因此，覆膜支架为首选，然而其最大缺点为无论是 SEMS 还是 SEPS，支架移位发生率可高达 25% 左右。移位的支架很少能通过幽门，导致肠梗阻而需要外科手术取出。  同样，Roux-en-Y 术后的胃十二指肠吻合患者也同样可以阻止支架向远端移位。

2. 由于下消化道的动度较大，支架可向近端或远端移位。这不仅使瘘口难以闭合，也增加了梗阻、穿孔及支架相关不良事件的发生率。

3. 大部分覆膜支架难以通过 TTS（through-the-scope) 装置释放，而需在透视下通过导丝引导，此操作应用于下消化道时难度更高。

食管癌或胃癌术后的消化道瘘发生率为 7%-8% ，如果诊断不及时，死亡率可超过 50%。外科减肥术后瘘的发生率较低，Roux-en-Y 术后的发生率约为 5.2%，袖状胃切除术（减肥手术的一种）后的发生率为 2.4%。

2005 年开始有研究报道，通过置入 SEPS 促进术后瘘口愈合，Langer 等首先报道了应用 Polyflex SEPS 治疗胃癌及食管癌切除术后的胃肠道漏或瘘，初期堵住瘘口后患者可以恢复经口进食，但后期 50% 的患者出现了支架移位。随着应用 Polyflex 支架的经验越来越多，除了支架移位，学者发现了更多的问题，如需要释放装置、支架硬度大、释放导管体积大等，使其应用受到限制。

为了避免上述缺点，开始出现了部分覆膜自膨式金属支架（PCSEMS），该装置的缺点为组织可长入近端及远端未覆膜部分，增加了支架取出的难度。针对这一现状，随后又出现了全覆膜自膨式金属支架（FCSEMS）。

已有多项研究证实了应用 FCSEMS（即 AliMaxx-E 支架）治疗良性食管疾病的疗效，主要是关于食管瘘/食管狭窄的治疗经验。2014 年，El Hajj 等发表了一篇关于食管支架治疗食管瘘、穿孔疗效的回顾性分析后得出结论：与初次闭合有关的因素包括瘘口小、瘘的诊断和支架置入的间隔时间短。

为了避免外科减肥术后，支架向远端 Roux 臂移位，曾应用 PCSEMS 允许新生组织向支架远端和近端（未覆膜部分）生长以使其固定在原位，此时支架移位率降低，但支架的取出难度增大。可应用标准功率配置氩离子凝固术（APC）消融支架边缘向内生长的组织，将支架未覆膜部分的金属间隙暴露，以取出 PCSEMS。

其他避免支架移位的措施包括：置入 FCSEMS，同时在支架的近端部分应用血管夹，使支架固定在粘膜上。近期，有研究显示可应用 Apollo OverStitch 装置缝合支架的近端以起到固定的目的。然而其安全性及有效性尚需进一步研究。

支架置入成功治疗下消化道瘘的报道较少，支架较易在肠腔内移位使得治疗的可行性降低。曾有应用覆膜食管 SEMS 及覆膜生物降解食管支架治疗结肠瘘的小规模研究报道。

内镜下夹闭

尽管内镜下支架置入术通常有效，然而支架移位是一大缺陷，且某些瘘由于位置特殊，不宜行支架置入，尤其对于体积较小的瘘口，可以应用多种多样的内镜夹进行夹闭。

曾有报道应用多种小体积的 TTSC 夹闭消化道缺损，更先进的 OTSC 可以夹取更多的组织，以实现组织的闭合。OTSC 装置是钛镍合金制成的金属夹，带有塑料帽，帽的设计与内镜的头端相适应。

其安装和释放类似于静脉曲张套扎和内镜粘膜切除术的装置。用塑料帽吸引病灶组织，释放金属夹，闭合组织。小心操作以确保病灶的上下边缘均在帽内。金属夹释放不当将导致下一步的闭合难度增加。

对于内镜金属夹实现的闭合，瘘周围的组织必须足够「健康」，以保证能被金属夹的齿咬住。若组织很脆或已坏死，金属夹将不能实现组织对合。在进行内镜下夹闭之前，需行内镜检查评估瘘周围的组织质量。

研究表明，OTSC 装置能使体积较大的缺口实现成功闭合，且有多项研究证实大量的胃肠道瘘可经此内镜技术成功闭合。一项基于动物模型的实验证实，在夹闭瘘口前将瘘口边缘的组织磨损将有助于组织对接并融合，可促进瘘口愈合，且该观点在多项研究中得到证实。

作者根据自身经验推荐如下方案：首先行内镜及透视评估，一旦发现瘘口位置，则对瘘口周围组织进行评估，同时行造影或染料检查确定瘘口位置，一旦肯定了内镜发现，则考虑内镜下夹闭瘘口。通过 APC 对组织边缘及周围组织进行磨损，并用细胞刷对边缘磨损。若可行，则应用 OTSC 使瘘口周围组织对合，之后向消化道腔内注入造影剂，明确是否夹闭成功，若仍有瘘存在则再次行夹闭或放置支架。

内镜下缝合

从技术层面上讲，内镜下缝合的难度较内镜下夹闭大，然而适用于面积更大的瘘口，因此要求内镜医生进行专门的培训及具备一定的经验。和内镜下夹闭相同，它对瘘口周围的组织具有一定的要求，且后者必须具备一定的强度以能耐受住缝合及牵拉的力度。

作者通过文献分析后，认为，内镜下缝合的初期治疗效果虽好，但远期效果仅限于＜10 mm 的瘘口。对于外科减肥术后瘘口的长期治疗效果有限。

对于其他类型的瘘口，内镜下缝合有成功治疗的报道。曾有 1 例联合应用多种技术（如支架、粘合剂及两次内镜下缝合）成功闭合食管胸膜瘘的病例被报道。

内镜下缝合由于在很大程度上极力模仿外科手术的缝合，具有很大的吸引力。近 10 年来缝合装置虽逐渐发展，但仍有必要进一步完善技术上的缺陷，以取得更广泛的应用。

组织密封剂

第 1 例内镜下应用纤维蛋白胶治疗的消化道瘘患者为肠道皮肤瘘，之后，类似的病例屡有报道，粘合剂包括纤维蛋白胶和氰基丙烯酸盐等。

内镜下组织密封剂使用的治疗部位包括食管/胃切除术及外科减肥术后形成的食管瘘、胃瘘及胃食管吻合口瘘、胃十二指肠吻合口瘘等，一般说来，要求瘘口周围组织去上皮化，这样当应用金属夹和粘合剂时，周围组织有反应性炎症反应，以促进瘘口完全愈合。如上所述，可以应用胆道细胞刷对瘘口周围组织进行磨损达到上述目的。

因为粘合剂一旦释放，瞬间即起反应，因此应用组织粘合剂时通常需要通过内镜的工作通道插入双腔导管，避免对内镜造成损伤。

单独应用组织粘合剂封住胃肠道瘘，尤其是分泌量较大的瘘口的可能性不大。将其和金属夹、覆膜支架联合应用可以提高治疗成功率。对于较大的瘘口，在应用组织粘合剂或联合其他治疗方法之前，可以应用 Vicryl 网塞或较软的组织移植材料。小规模的研究证明联合应用上述方法可以保持瘘口长期愈合。

总结

综上所述，消化道瘘可以表现为急性，严重者危及生命，也可以表现为慢性、消耗性。部分瘘口可通过内科保守治疗，如禁饮食、营养支持、抗感染等，但大部分瘘口需通过内镜下治疗或外科手术方能愈合。

虽然本文分别介绍了对支架置入、内镜下夹闭、内镜下缝合、组织粘合剂四种方法，但大部分情况下，需联合应用上述方法。不管应用哪种治疗方法，均需遵循如下原则：

1. 消化道瘘的治疗需要多专业联合，如内镜科、外科、介入科及营养科等；

2. 确定消化道瘘口的位置十分重要，通常需要放射学检查；

3. 如果存在液性腔，在内镜下治疗前需留置经皮引流管；

4. 对瘘口周围组织的评估十分重要，可决定下一步可采取的治疗方法；

5. 内镜下治疗的主要目的是防止消化道内容物通过瘘口流出；

6. 内镜下治疗过程中及治疗完成后，均需评估瘘口是否闭合。

总而言之，应用先进的内镜技术治疗消化道瘘创伤小且更符合生理，然而需要明确有些消化道瘘并不适合内镜下治疗，对于适合行内镜下治疗者，内镜下闭合技术代表着胃肠道瘘微创治疗的重大进步。

编辑： 小倩    来源：丁香园