手把手教你胃底静脉曲张的内镜下治疗

胃底静脉曲张（GFV）破裂出血常采用内镜下组织胶注射的方法进行治疗，和套扎及硬化剂注射治疗相比止血率高且再出血发生率低。已有学者研究超声内镜（EUS）引导可以更准确地将组织胶注射至曲张静脉内，并可对治疗后静脉闭塞情况进行更有效的评估。然而，超声内镜下组织胶注射可出现异位栓塞，为其严重并发症。

弹簧圈材质为合成纤维，与组织胶共同注入曲张静脉内，起到固定支架的作用使组织胶存留在曲张静脉内，减少组织胶用量及异位栓塞并发症的发生。为此，来自美国加利福尼亚太平洋医学中心的 Yasser M 等将其采用弹簧圈联合组织胶注射法的 6 年经验进行总结，发表于近期的 GIE 杂志上。

研究自 2009 年 3 月起对 GFV 的患者进行 EUS 引导下组织胶联合弹簧圈注射治疗，治疗过程全程录像。入选标准： GFV 引起的活动性或近期出血；高风险 GFV 一级预防；TIPS 治疗失败者；患者优先选择 EUS 引导下治疗方法者。排除标准：未签署知情同意书者；同时合并肝肾综合征和/或多器官功能衰者；孕妇。

本操作由内镜中心三位医师之一进行操作。操作均在深度镇静和麻醉下进行，术前预防性应用广谱抗生素。常规胃镜检查，对胃底静脉曲张应用 Sarin/Kumar 分型。 I 型：孤立性胃底静脉曲张（IGV）、胃底合并食管静脉曲张（GOV）；II 型：GFV 与食管曲张静脉延续。应用前视或斜视超声内镜检查，记录曲张静脉红色征，治疗前超声多普勒检查确认曲张静脉内血流信号。

操作过程

1. 胃内注水以利于 EUS 更好观察 GFV；

2. EUS 头端置于食管远端（经食管途径）或胃底（经胃途径），EUS 观察胃壁内血管及其供给血管；若两种途径均可观察，则首选经食管途径；

3. 应用标准 19 G 或 22 G 穿刺针在 EUS 引导下穿刺至 GFV；

4. 通过注射针芯推送弹簧圈，依据曲张静脉最短直径选择 10 mm 至 20 mm 直径的弹簧圈，最初应用 14 cm 长，后改为 7 cm 长的弹簧圈更有利于推出注射针；

5. 弹簧圈置入 30-45 秒后即刻注射 1 ml 整数倍的组织胶，然后用 1 ml 生理盐水冲洗注射针内组织胶。10 分钟后 EUS 检查曲张静脉内血流情况。组织胶注射后，针壳推出 2-3 cm，避免超声内镜头端和工作通道与组织胶接触。

疗效判断

止血成功定义为活动性出血即刻停止，且无早期再出血迹象，如呕血、黑便或 120 小时内需要输血等；再次出血定义为治疗 120 小时后再次出现上消化道出血，分为少量出血和明显出血。血管完全栓塞定义为随访 EUS 多普勒提示无血流信号。如果食管静脉曲张同时存在，在胃底静脉治疗完毕后，对 II 度或 III 度食管曲张静脉应用套扎方法进行治疗。

术后第 1、3、6 月进行随访，如怀疑出血则即刻检查。对每一次出血进行记录，主要研究终点包括止血成功率、曲张静脉闭塞率、不良事件及再出血发生率。

图 1.  患者有出血病史，胃镜提示胃底 I 型较大团块曲张静脉

图 2. EUS 提示曲张静脉直径约 4 cm

图 3. EUS 引导下经食管应用 19 G 注射针注射弹簧圈及组织胶至曲张静脉内

图 4. 1 月后复查胃镜提示曲张静脉明显减少，表面呈皲裂状提示静脉栓塞

图 5. 1 月复查 EUS，彩色多普勒显示血流信号消失

图 6. 9 月随访提示曲张静脉消失

自 2009 年 3 月至 2015 年 3 月，共 152 例 GFV 患者接受该方案治疗。其中 139 例治疗前有临床病历记录可查，74 例（53%）接受非选择性 β 受体阻滞剂治疗。7 例（5%）有活动性出血，105 例（69%）有出血病史或近期出血，40 例（26%）无出血病史但有出血高危风险需进行预防性治疗。

手术成功率为 99%（151/152）。平均每例患者应用弹簧圈为 1.4 个（1-4 个），组织胶注射用量为 2 ml（0.5-6 ml）。86 例通过食管途径进行注射，66 例通过胃途径进行注射。急性出血患者使用该方法止血的成功率达 100%（7/7）。治疗失败 1 例，为巨大 GFV 团块且有较粗的脾肾分流血管，该方法未能有效止血，最终行 TIPS 治疗。

对治疗成功者进行随访，3 例于 30 日内死亡，死亡原因为在慢性肝衰竭急性发作基础上出现多器官功能衰竭，无因消化道出血直接导致的死亡病例。125 例患者随访超过 30 天，平均随访 436 天。100 例患者随访时行 EUS 检查，血管闭塞率为 93%。单次治疗后血管闭塞率为 79%，10 例需要第二次治疗，各有 2 例需要进行第 3、4 次治疗，3 例患者血管无法完全闭塞。

一级预防者 40 例，其中 37 例随访资料完备，平均随访 449 天。2 例治疗后有轻度出血，发生在治疗后 62 周和 278 周，复查提示原血管附近出现新生曲张静脉。共 28 例进行了 EUS 检查，27 例曲张静脉完全闭塞，1 例有曲张静脉残留并于随访时再次给予 10 mm 弹簧圈加组织胶 1 ml 注射处置。

有 20 例患者发生再次出血，再次出血发生时间平均为 8 周（2-278 周）。其中 12 例发生在治疗后 6 周内。4 例与弹簧圈及组织胶治疗有关，行再次补充治疗后曲张静脉完全消失。 其它出血原因包括：门脉高压性胃病、食管静脉曲张、动静脉畸形等。

9 例（7%）出现不良反应，包括：自限性腹痛 4 例、轻度迟发性出血 4 例，1 例患者出院 1 周后发生肺栓塞，给予华法林治疗，因患者治疗后住院期间未发生明确肺栓塞症状，尚无法肯定与治疗相关。

综上，研究者经大样本研究证实 EUS 引导下行弹簧圈联合组织胶注射方案治疗，对活动性出血的止血以及 GFV 的一级预防安全有效。EUS 随访可评估曲张静脉闭塞情况，是一种重要的随访手段，且 EUS 随访期间若发现再出血，可直接进行干预。此外，联合治疗还可以降低组织胶异位栓塞的风险。

编辑： lilianyong    来源：丁香园