胃黏膜病变内镜黏膜下剥离术围手术期：药该怎么用？

胃黏膜病变内镜黏膜下剥离术（ESD）是指黏膜下注射后利用各种特殊电刀逐步分离黏膜层与固有肌层之间的组织，并将病变黏膜与黏膜下层完整剥离切除的方法，是一种安全有效的内镜下微创治疗新技术，在早期胃癌等胃黏膜病变的治疗中发挥了重要作用，但 ESD 围手术期到底该如何用药？

2015 年 5 月中华医学会消化内镜学分会在苏州组织召开了胃黏膜病变 ESD 围手术期用药的专家研讨会，形成了我国胃黏膜病变 ESD 围手术期用药专家建议，下面罗子根据原文简单总结了一下，希望大家能从中获益。

那么到底什么是 ESD，我想很多小医生可能跟罗子一样接触并不多，那么下面这个 ESD 操作流程示意图应该能帮到你。

图 1.ESD 操作流程示意图（图来源于 medwave 网站）

胃 ESD 围手术期用药的目的主要是为了保障操作安全、防治并发症并促进人工溃疡的愈合。胃 ESD 虽属于微创手术，但受设备器械、操作者经验、技术方法及患者全身情况等多因素的影响，仍存在一定的并发症发生率，故要想明确围手术期用药，仅掌握 ESD 手术流程还不够，对 ESD 的并发症也需要一个全面的了解。

那么 ESD 的并发症是什么？跟所有内镜下操作一样，ESD 的主要并发症包括出血、穿孔、狭窄等。

内镜治疗并发出血可分为术中急性出血和术后迟发性出血。急性大量出血是指术中活动性渗血或喷射性出血且内镜下止血困难，需中断手术和/或输血治疗，手术当日或次日 Hb 较术前下降 ≥ 20 g/L。

迟发性大量出血是指术后 4 周内出现呕血、黑便或血便，Hb 下降 ≥ 20 g/L，或伴血流动力学不稳定，需再次行内镜下止血和/或输血治疗的情况。

胃 ESD 的穿孔发生率为 1.2%~4.1%，多为术中穿孔。术中内镜下穿孔、术后腹部 X 线平片出现膈下游离气体、CT 提示腹腔游离气体、术中造影见造影剂外溢或患者出现腹膜刺激征，应考虑为穿孔。

图 2.a 示胃 ESD 后发生延迟性出血；b 示食管 ESD 后发生穿孔（图片来源于 nature 杂志）

ESD 术后狭窄以食管部位病变多见，一般胃腔狭窄发生率较低，主要见于贲门、幽门或胃窦部面积较大的 ESD 术后。另外，ESD 治疗后可出现短暂菌血症，但一般无感染相关症状和体征，无需特别处理。

了解到以上这些内容后，下面重点内容来了，共识中有关 ESD 围手术期的用药建议如下：

优化操作环境及条件的用药建议

1. 祛泡剂和黏液祛除剂：推荐常规使用以改善胃 ESD 手术视野。

可将 2 万单位的链霉蛋白酶、80 mg 二甲桂油或 80 mg 西甲桂油和 1 g 碳酸氢钠加人 50~100 ml 饮用水（20~40℃）中，振摇混悬后在操作前 10~30 min 口服。

对于行镇静/麻醉 ESD 的患者，根据中国消化内镜诊疗镇静/麻醉的专家共识意见，  一般患者应在术前禁食至少 6 h，术前禁水至少 2 h；可按需服用小于 50 ml 的黏膜清洁剂。

2.  解痉药：建议使用以维持相对稳定的内镜操作环境。

术前 3 min 给予丁溴东莨菪碱 10~20 mg 缓慢静注，可有效抑制胃肠蠕动，如操作时间长，可追加给药。伴严重心脏病、胃肠道机械性狭窄、重症肌无力、青光眼、前列腺增生的患者禁用。

胃 ESD 操作可能刺激胃蠕动，且操作时间相对较长，国外文献报道术中局部喷洒薄荷油或 L-薄荷醇可避免反复全身应用抗胆碱药物的副作用，但国内尚缺乏应用经验。

预防术后并发症用药

1. 抑酸药

（1）质子泵抑制剂（PPI）是胃 ESD 术后预防出血和促进人工溃疡愈合的首选药物。建议从手术当天起静脉应用 PPI（如泮托拉唑 40 mg， 1 次/12 h），2~3 d 后改为口服标准剂量 PPI（如泮托拉唑 40 mg，1 次/d），早餐前半小时服药，疗程 4~8 周。

（2）操作时间长、剥离范围大、病变位于胃中下 2/3、使 用与胃损伤/出血潜在相关的药物等为胃 ESD 术后迟发出血的危险因素，伴有上述危险因素的患者建议采用 8 周 PPI 疗程。

（3）人工溃疡范围大、术中反复电凝止血、凝血功能异常、糖尿病患者等为已知的胃 ESD 人工溃瘍延迟愈合的危险因素，因此，伴有上述高危因素的患者，可酌情增加 PPI 用量、延长疗程或加用胃黏膜保护剂。

（4）H2 受体抬抗剂（H2RA）预防胃 ESD 术后迟发出血和促进人工溃疡愈合的效果不及 PPI。

2.   抗酸药及胃黏膜保护剂

（1）抗酸药：包括氢氧化铝、铝碳酸镁等，能中和胃酸；建议与抑酸药（如 PPI）联合应用于术后并发症的预防。

（2）胃黏膜保护剂：胃黏膜保护剂与 PPI 联用有一定协同作用，可改善人工溃疡愈合，提高愈合率，建议有延迟愈合危险因素的患者使用，如口服瑞巴派特（100 mg/次，3 次/d）联合 PPI。硫糖铝混悬液也有一定疗效。

3. 止血药物

因部分止血药物有致血栓风险，不推荐作为一线药物使用。对无凝血功能障碍的患者，应避免滥用此类药物；对有血栓栓塞风险或服用抗栓药物的患者应慎用或禁用。

4. 抗菌药物

（1）不推荐常规预防性使用抗菌药物。有感染高危因素的患者，可酌情考虑使用。一般术后用药总时间不应超过 72 h。

（3）根据卫生部抗菌药物使用原则，围手术期建议选用第 1 或 2 代头孢菌素，酌情加用硝基咪唑类药物。

术后迟发性出血辅助用药

胃 ESD 术后迟发性出血首选内镜下止血。另外，推荐大剂量静脉应用 PPI，迅速使胃内 pH 值提高至 6 以上，并促进血小板聚集和防止血凝块溶解，以便于止血和预防再出血， 适用于大量出血患者。研究表明静脉应用常规剂量 PPI，实用性强，效果或与大剂量 PPI 相当。

根除幽门螺杆菌（H.pylori）治疗

接受 ESD 治疗的早期胃癌患者，推荐根除 H.pylori 以预防异时癌发生。

特殊人群的围手术期用药

1. 服用抗栓药物患者的围手术期用药调整

（1）服用抗栓药物的患者围手术期用药调整必须权衡出血和血栓栓塞的风险，充分评估胃 ESD 的紧迫性、患者发生血栓栓塞和出血的风险后，制定手术计划和抗栓药物的调整方案。

（2）低危血栓栓塞风险患者行胃 ESD，建议临时停用抗栓药物：服用抗血小板药物和华法林者术前应至少停用 5d；并使国际标准化比值（INR）降低至 1. 5 以下。

（3）高危血栓栓塞风险患者的围手术期抗栓用药调整需要多学科会诊，选择优化治疗策略，采用个体化决策。建议尽可能于置入裸金属支架 6 周后或药物洗脱支架 12 个月后再行 ESD；如必须尽快行 ESD 治疗，应尽量避免完全停用抗血小板药物，可尝试保留阿司匹林，建议停用噻吩吡啶类药物。

（4）因停用抗栓药物时间过长会使患者血栓栓塞风险升高，故建议根据术中出血和止血情况，在术后 12~24 h 恢复抗栓治疗。评估认为出血风险高的患者，可酌情延迟到 48~72 h。恢复抗栓治疗后，应继续密切监测出血征象。

（5）噻吩吡啶类药物（如氯吡格雷）联合 PPI 使用时，尽量避免使用如奥美拉唑等对细胞色素 CYP2C19 竞争性抑制作用较强的 PPI，建议使用如泮托拉唑等对 CYP2C19 竞争性抑制作用弱的 PPI。

（6）部分 H2RA 可作为服用氯吡格雷患者胃 ESD 术后的备选用药。因西咪替丁其为 CYP2C19  强效抑制剂，可显著影响氯吡格雷的活化，应避免使用。

（7）抗凝药物（如华法林）联合应用 PPI 时，更应密切监测 INR，以便及时调整用药。

老年、肝硬化、慢性肾脏病患者用药

1. 老年患者 ESD 术中发生心动过缓比例高，可使用硫酸阿托品对症治疗；老年人更可能伴有心脏疾病、青光眼、前列腺增生等，使用抗胆碱类解痉药物需慎重；老年人 ESD 术后肺炎发生率可能高于年轻患者，围手术期可考虑使用抗菌药物进行防治。

2. 肝硬化患者可伴血小板减少、凝血酶原时间（PT）延长，有明显出血倾向，胃 ESD  术后出血风险可能高于普通人群，应慎重把握肝硬化患者胃 ESD 指征，特别是 Child-Pugh 分级为 B/C 或有肝细胞癌病史的患者，注意采取预防措施。

3. 慢性肾脏病（CKD）会影响血小板聚集功能和凝血功能，尤其是行血液透析的患者胃 ESD 术后出血风险高于普通人群。且 CKD 患者使用的药物种类明显增多，药物间相互作用的风险升高，围手术期用药应充分考虑以上因素。

总结

随着 ESD 越来越广泛地应用于临床，为了保障操作安全，减少术后并发症，其术后用药应该逐步被规范起来，除了抑酸，保护胃黏膜，还应该特别注意权衡出血和血栓栓塞的风险，以及其他合并症对用药的影响，这也是胃 ESD 围手术期的难点和重点。希望大家能重视起来。

文章部分内容来源于《胃黏膜病变内镜黏膜下剥离术围手术期用药专家建议》

编辑： luoyan    来源：丁香园