神奇的肠镜：肛入口出

来自南京医科大学附属第一医院的汤琪云教授报道了 1 例从肛至口的神奇病例，发表于近期的 GIE 杂志，什么，你不相信？那就一起来感受下吧。

病例介绍

患者女，40 岁，主因「呕吐、腹泻伴体重下降」入院，呕吐物为粪便样。6 年前于当地医院因「胃溃疡穿孔」行毕 II 式胃大部切除术，「胆石症」行胆囊切除术。

入院后行无痛结肠镜检查，于降结肠处意外发现通至胃体大弯侧的瘘管，粘膜几乎完全包裹直径为 10 mm 的瘘口。操作者经瘘管进入胃部，进镜 40 cm 到达贲门，80 cm 到达门齿。随后，行胃镜再次确认了胃结肠瘘的存在，钡餐及钡剂灌肠发现瘘口附近的胃和结肠的肠腔内压显著升高。行毕 II 式吻合术以重建肠道连续性。3 月后，患者腹胀及呕吐症状消失，体重增加约 20 kg。

图 1. 吻合口

图 2. 瘘管，黑线所指为胃粘膜皱襞

图 3. 瘘口，黑线所指为钛夹

图 4. X 线造影可见瘘管

背景介绍

该例患者因存在胃结肠瘘导致肠镜「肛入口出」的罕见情况，下面我们先来复习一下「消化道内瘘」。

消化道内瘘是指在消化道同一解剖脏器内，或不同解剖脏器间形成的病理性通道，导致脏 器内容物通过该异常通道相互交通，由此引起感染、出血、腹泻、呕吐、水电解质紊乱、脏器功能受损以及营养不良等一系列临床表现的病变。

按照病因可分为非医源性内瘘和医源性内瘘，前者为消化道炎症、溃疡以及肿瘤等的严重并发症，后者为手术、侵袭性操作等所致。按照部位可分为胆道内瘘、胃肠道内瘘、胰腺内瘘等，下面将针对该病例所涉及的胃肠道内瘘进行详细阐述。

胃肠道内瘘

1.  病因

（1）肿瘤及良性溃疡侵犯，肿瘤以胃、结肠腺癌多见，其他类型的肿瘤如胃淋巴瘤，结肠类癌也有报道。非甾体类抗炎药广泛使用导致的胃溃疡也成为胃肠道内瘘形成的重要因素。

（2）胃肠道手术：吻合口瘘是胃肠道术后常见并发症，多见于胃大部切除术或胃空肠吻合术。与手术操作不当、吻合口张力过大、组织血供不足等因素有关，吻合口瘘长期不愈合，导致与周围脏器粘连、穿透并形成内瘘。

（3）克罗恩病：克罗恩病累及肠壁全层并穿破邻近空腔脏器引起，主要发生肠与肠之间的内瘘，而肠与胃之间的内瘘则罕见。

（4）其他原因还包括梅毒、结核、巨细胞病毒感染和经皮内镜胃造口术。

2.  临床表现

胃肠道内瘘患者可表现为发热、腹痛、腹泻、体重下降，呕吐物可为粪便样，便中有未消化食物，电解质紊乱、脱水及营养不良等。值得一提的是，不同程度的腹泻是胃肠道内瘘患者共有的症状。

3. 辅助检查

（1）腹部彩超：可提示瘘管为低回声管道，伴或不伴有高回声内容物及流动的彩色信号。

（2）X 线造影：上消化道钡餐检查可见钡剂由胃经过瘘口进入空肠或结肠；钡剂灌肠检查典型者可见钡剂达结肠中段时随即出现空肠、胃显影，钡剂在结肠腔内会形成一定的压力，并借这一压力通过瘘管进入胃及空肠内。

（3）内镜检查：可见瘘口，瘘口足够大时可通过瘘口进入肠道或胃内，但当瘘管较小或瘘口周围有炎症时，由于镜头无法通过，易漏诊或误诊为溃疡，应引起足够重视。

4. 诊断

对胃肠道肿瘤患者，如有胃肠道手术史、胃十二指肠溃疡病史及克罗恩病史，出现上述临床症状时，应考虑胃肠道内瘘并行相应的影像学检查加以证实。

5. 治疗：一旦确诊应积极手术治疗，治疗方案取决于原发病。

（1）恶性肿瘤引起的胃肠道内瘘多为肿瘤晚期，对恶性肿瘤引起的胃肠道内瘘，应尽量在肿瘤根治性切除的基础上将瘘管切除，并完成对消化道的重建。

（2）良性溃疡引起的胃肠道内瘘，可行单纯的瘘管切断，溃疡及瘘口修补术。

（3）胃大部切除术或胃空肠吻合术后引起的胃肠道内瘘以胃空肠结肠瘘多见，手术时近吻合口依次切断空肠输入袢、输出袢、横结肠及部分残胃，行横结肠端端吻合、胃空肠 Roux-en-Y 吻合。

（4）克罗恩病引起的胃肠道内瘘，如症状轻微时可用英夫利昔单抗保守治疗，活动期时手术主要是将病变的肠管包括瘘口一并切除，并对受侵的肠管或脏器进行修补。

总结

学习消化道内瘘的背景知识后，我们再回过头来看这个病例，该患者呕吐粪便样物伴腹泻、体重下降，既往有胃大部切除术病史，仅从病史而言，呕吐粪便样物为相对特异的症状，可见于低位肠梗阻、消化道内瘘等，该患者仅有呕吐及腹泻，无腹痛、腹胀及排气、排便减少，肠梗阻可能性小，结合既往胃肠道手术史，应考虑到「消化道内瘘」的可能。

看似神奇的肠镜，其实并不神奇，以广博的知识为基础，以细腻的心思为武器，抽丝剥茧，终将化「神奇」为「平凡」。

编辑： sikongyinhe    来源：丁香园