APDW 2015：幽门螺杆菌的合理治疗
2015 年 12 月 4 日，来自美国的 Graham 教授和韩国的 Nam 教授在 APDW 2015 会议上就幽门螺杆菌的合理治疗进行精彩演讲，现为大家总结如下。
影响 H.pylori 根除率的决定性因素
来自美国休斯敦贝勒医学院的 Graham 教授于 APDW 会议上报道了影响 H.pylori 根除率的决定因素。
目前，H.pylori 的根除率达到 95% 并非不可能。影响根除率的因素包括具体方案（包含影响方案的因素）以及患者因素。 其中具体方案中药物、剂型、剂量、用药间隔及疗程等因素至关重要。此外，用药与进食的关系亦十分关键。患者因素主要为对治疗方案的依从性，包括治疗的动力、是否发生副作用以及影响药物代谢的基因多态性，尤其 CYP2C19 的基因多态性可影响 PH 依赖性药物。
对于根除方案合适的患者，抗菌药物耐药问题为决定根除效果的最终决定因素。若对克拉霉素耐药，治疗效果下降 35%，若对甲硝唑耐药，则治疗效果下降 30%。而甲硝唑耐药可通过增加剂量或延长疗程来部分抵消。
一般认为，同一根除方案（剂量、用药间隔和疗程相同）对不同国家及地区的敏感菌株有相同或相似的根除效果。在 CYP2C19 快代谢型和超快代谢型为主的人群中，包含阿莫西林方案的有效性不如 CYP2C19 慢代谢型和中代谢型为主的人群。而上述差异可通过在快代谢型和超快代谢型人群中增加 PPI 剂量来抵消。
Graham 教授指出，若能知晓人群敏感性，依从性高的患者 通过应用敏感药物根除率 可达到 90% 以上。关键在于明确当地何种药物有效以及该药有效的原因。此外，告知患者可能出现的副作用以及遵医嘱坚持完成治疗的重要性可有效提高患者依从性。最后，具体方案的剂量、用药间隔和疗程应精确无误。
根除 H.pylori 的一线治疗方案现状
来自韩国全北国立大学的 Nam 教授就目前根除 H.pylori 的一线治疗方案的现状进行了报道。
标准三联方案，包括质子泵抑制剂（PPI）、阿莫西林和克拉霉素，曾在全世界作为根除 H.pylori 的一线治疗方案。然而，由于耐药问题，该标准方案的根除率近年来已在数个国家降至 80% 以下，为此，已有多种提高 H.pylori 根除率的新方案相继面世。
在多种替代一线治疗的方案中，序贯疗法、同步疗法和混合疗法显示出良好的应用前景。Nam 教授等的数据显示，意向性治疗（ITT）分析和符合方案集（PP）分析的根除率在标准三联方案组中分别为 62.2% 和 76.0%，在序贯治疗组中分别为 77.8% 和 87.9%。研究结果显示，序贯治疗组的 ITT 分析和 PP 分析的根除率均优于标准三联方案组，而不良事件的发生率无显著差异。
此外，同步治疗组和标准方案组的 ITT 分析的根除率分别为 78.7% 和 70.7%，无显著差异，而 PP 分析的根除率分别为 88.7% 和 78.4%，有显著差异。两组的不良事件发生率同样无显著差异。而混合治疗组和同步治疗组的 ITT 分析的根除率分别为 78.6% 和 78.8%，PP 分析的根除率分别为 89.8% 和 89.6%，均无显著差异。同步治疗组的不良事件发生率高于混合治疗组。
混合治疗组的依从性略优于同步治疗组。同步治疗组的恶心、反流等不良事件发生率亦高于混合治疗组。在抗生素耐药盛行的年代，应用 PCR 检测抗生素敏感性以进行「针对性治疗」或为一种可行方案。
此外，已有研究显示益生菌可与 H.pylori 竞争，影响其他病原体的定植，故虽其无法单独用于根除 H.pylori，但可作为根除 H.pylori 的辅助治疗提高根除率。
对克拉霉素中等耐药的人群和对甲硝唑低等耐药的人群 序贯疗法要 优于标准三联疗法，Wong 教授强调，应搜集不同抗菌药物的耐药数据，明确耐药是人群特异性现象还是普遍现象。目前的研究结果显示，若仅对克拉霉素耐药，可选择序贯疗法或同步疗法/混合疗法，若仅对甲硝唑耐药，可选择标准三联疗法或序贯疗法，若为双重耐药，则应选择疗程 14 天的同步/混合疗法或四联疗法。
最后，Wong 教授总结到，目前的根除方案仍然存在不少问题，将来需要新的治疗方案，如新的治疗 H.pylori 的抗菌药物；H.pylori 疫苗可能有良好的应用前景，然而其长期有效性尚需进一步证实；益生菌联合基于 PPI 的三联方案或可增加 H.pylori 的根除率。
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